尿毒症.ppt

尿毒症毒素 细胞因子 cytokines TNF-?在透析患者它在体内蓄积。并参与营养不良、糖尿病肾病、红细胞生成素抵抗的病理生理过程 在稳定的腹透患者患者, TNF-?与KT/V间没有关联性，但与Ccr间存在负性相关 伴有神经病变的患者其血浆中TNF-?水平明显高于无神经病变者,而且前者的残肾Ccr水平明显低下 TNF-?水平在左室肥厚的患者也高于无左室肥厚者 每周红细胞生成素应用量与TNF-?水平明显正相关 TNF-?与血浆甘油三酯水平之间存在良好的相性关系 甲状旁腺素（PTH） 尿毒症毒素 PTH 清除减少 高磷血症 低钙血症 1,25（OH）2D3不足 肾功能衰竭 合成过多 生理状态下，PTH可作用于体内多种靶组织、靶器官 多种组织器官的功能紊乱与组织损伤 软组织钙化 钙化防御 心血管功能异常 肾性骨病 神经系统功能紊乱 胰岛素抵抗和高血糖症 高甘油三酯血症 免疫功能受损 骨髓纤维化和骨硬化症 皮肤瘙痒 性功能障碍 尿毒症毒素 甲状旁腺功能亢进 高磷血症 钙磷乘积升高 心血管疾病的死亡风险 加速性动脉粥样硬化 心肌钙化 损伤传导系统结构与功能 恶性心律失常 血管平滑肌细胞增殖 血管内膜增厚 血管阻力导致心肌灌注低下 心肌间质纤维化 降低心肌纤维缩短的百分比、左室顺应性、诱发舒张功能不全、左室射血分数与心脏指数降低 尿毒症毒素 特别是在血磷6.5mg/dl、及钙磷乘积高于正常10个单位以上的继发性甲旁亢患者,上述病理改变更为严重 当血液中PTH495pg/ml时，CRF患者猝死的发生率明显升高 PTH相关肽（PTH-rP）对小牛血管平滑肌细胞增殖具有抑制作用，未发生钙化的冠状动脉平滑肌细胞PTH-rP表达水平明显高于发生钙化的细胞，提示PTH-rP表达在动脉钙化过程中具有重要的调节作用 尿毒症毒素 PTH水平升高 高磷血症 钙磷乘积升高 钙化防御 双侧对称性浅表部位的皮肤及其皮下组织损害 指（趾）尖、踝、膝或臀部皮肤表面可见紫色结节 痛性斑点状皮疹，酷似网状青斑 逐渐发展为出血与坏死、恶性溃疡 活检病理检查 小动脉壁钙沉积伴小叶状脂肪坏死、钙化和中性粒细胞、淋巴细胞及巨噬细胞浸润 多死于败血症或缺血性疾病 尿毒症毒素 甲旁亢继发的肾性骨病以纤维性骨炎为最常见，属高转换型骨病 症状出现较晚，且无特异性 周围炎和关节炎（关节的红、肿、热、痛、僵硬和功能障碍） 骨痛 自发性骨折 肌痛和肌无力 自发性肌腱断裂 尿毒症毒素 PTH破坏机体免疫防御功能 增加中性粒细胞弹性蛋白酶的释放 抑制白细胞化学趋化现象 抑制单个核白细胞的吞噬过程 提高淋巴细胞钙离子内流、提高细胞内游离钙离子水平、活化蛋白激酶,损伤细胞功能，加速细胞衰老 增加患者的感染率与死亡率 尿毒症毒素 PTH诱导或恶化肾性贫血？ PTH可以抑制红细胞生成过程 阻断促红细胞生成素的生物效应 增加红细胞脆性，缩短红细胞寿命 半数患者在甲状旁腺切除后血色素得到不同程的回升，骨髓病变减轻 有效的1，25（OH）2D3冲击治疗可使血红蛋白明显回升 尿毒症毒素 血浆中存在四种不同形式的PTH 全段PTH （iPTH 或1-84 PTH ） 氨基末端PTH （N-PTH ） 中间段PTH （M-PTH ） 羧基末端PTH （C-PTH ） 活性形式 过去常采用放免法测定iPTH，一直认为特异性高，能可靠地反映甲旁亢，而后两种形式没有生物活性，对临床意义不大。 尿毒症毒素 采用特异性抗体进行深入的研究后发现 过去常规应用的放免试剂盒的特异性差，四中不同形式间存在交叉反应，其结果偏差较大，导致临床医师过高于评价继发性甲旁亢的发生率 iPTH在预防低转运型骨病的发生与展过程中具有重要的价值,一旦错误地估计患者血浆中iPTH水平将导致高转运型骨病转变为低转运型骨病，治疗更加困难 7-84PTH 试剂盒特异性 1-84 iPTH 1-84 iPTH 靶效应 错误结论 尿毒症毒素 总之ESRD患者体内存在多种不同分子量的有毒物质，它们可能是机体生理代谢过程中间产物、也可能是内分泌活性物质、或是异常表达的细胞因子、或者是分子结构受到病理性修饰的生物分子等。它们在ESRD患者体内协同作用，共同参与了ESRD的病理生理过程。 尿毒症毒素的作用机制可能涉及了多个不同方面如：氧化应激；羰基应激；蛋白质、氨基酸、DNA、脂质的氧化修饰；结构性蛋白质与酶活性蛋白质的氨基甲酰化修饰；细胞凋亡加速特别是免疫活性细胞；异常调节活性细胞的生物活性水平与状态；阻抑三大代谢的正常进行；诱导器官纤维化与硬化；加速动脉硬化等过程。 尿毒症功能代谢变化 1，中枢神经系统 早期：软弱、乏