病例分析——腹部闭合性损伤_执业医师实践技能强化精讲课程讲义.doc

第三章　病例分析——腹部闭合性损伤 ?腹部闭合性损伤（肝、胆、脾、肠、肾损伤） 　　腹部闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内在器官损伤。常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。常见受损内脏依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低。 　　分类及临床表现　　腹部闭合性损伤分为：　　1.腹壁损伤:常见的表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛，有时可见皮下淤斑，程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大。　　2.实质器官损伤:如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤。主要临床表现为腹腔内（或腹膜后）出血，表现为面色苍白、脉率加快，严重时脉搏细弱，血压不稳，甚至休克；除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。 　　3.空腔器官损伤:如胃肠道、胆道、膀胱等破裂。主要临床表现是弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是腹膜刺激征；有时可有气腹征，尔后可因肠麻痹出现腹胀；严重时可发生感染性休克。　　　　诊断要点　　1.有无内脏器官损伤　　诊断腹部闭合性损伤的重点是明确有无内脏损伤，须做到：详细了解受伤史、重视全身情况的观察、全面而有重点的体格检查以及必要的化验。　　腹部外伤患者如出现下列情况之一者，应考虑有内脏损伤：①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或尿血者；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。　　2.什么脏器受到损伤　　应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。　　以下各项表现对于确定哪一类器官破裂有一定价值：①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤；②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系器官损伤；③有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹器官损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见；④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。　　 脾破裂 肝破裂 　　3.是否有多发性损伤 　　各种多发损伤可能有以下几种情况：①腹内某一器官有多处破裂；②腹内有一个以上器官受到损伤；③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；④腹部以外损伤累及腹内器官。　　　　进一步检查　　1.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90%以上，对于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。根据吸出物中有无血液、胆汁、胃肠道内容物或尿液可初步判定损伤部位，如抽到不凝血提示实质性器官破裂所致内出血。腹腔穿刺术及灌洗术阳性率高，可在床旁操作，尤其适用于病情重，不宜搬动的患者。严重腹内胀气、大月份妊娠，因既往手术或炎症造成腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺。　　2.X线检查：最常用的是胸片及平卧位腹平片。腹腔游离气体为胃或肠管破裂的确证，可表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气（可有典型花斑状阴影）提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。胃右移，横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹是脾破裂的征象。右膈升高，肝脏正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示肝破裂可能。　　3.B超：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤。　　4.CT：对实质性器官损伤及其范围程度有重要的诊断价值。　　5.其他检查：如选择性血管造影、MRI、MPCP。　　　　治疗原则　　1.不随便搬动伤者，不注射止痛剂，不给饮食，严密观察。　　观察内容包括：①脉率、呼吸和血压；②腹部体征；③红细胞数、血红蛋白和红细胞比容；④必要时重复诊断性腹腔穿刺或灌洗术。　　2.积极补充血容量，并防治休克。　　3.注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染。　　4.疑有空腔器官破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。　　5.剖腹探查：观察期间出现以下情况时，应及时手术探查。①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；③全身情况有恶化趋势；④膈下有游离气体；⑤红细胞计数进行性下降；⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降；⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；⑧胃肠出血；⑨积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。　　题例　　病例1 　　病例摘要：男性，36岁，因右下胸及右上腹部挫伤6小时，急诊入院。　　患者于6小时前骑摩托车翻车，右下胸及右上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大，以右侧为著。 2小时来，有口渴、心悸和轻度烦躁不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。　　查体：T 38℃，P 102次／分，R 22次／分，BP 118／76mmHg。　　神清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心肺（-），腹稍胀，右下