急性卒中诊治中的问题[精品医学课件].ppt

急性卒中诊治中的问题 中国人民解放军 海军总医院神经内科 戚晓昆 一、急性卒中诊断中的一些问题 A、内科疾病造成类似卒中的意识障碍的鉴别； B、手术相关的脑梗死； C、不考虑血管分布的“梗死”诊断； D、不进行卒中病因分型的“梗死”诊断； E、进展性卒中的可能原因； F、眩晕的错误诊断及认识； G、TIA概念的变化及意义； H、卒中急性期诊断检查手段的最佳选择。 A、内科疾病造成“类似”卒中的鉴别 1.肺性脑病 2.糖尿病昏迷 3.肝昏迷 4.电解质紊乱 5.低血糖 6.肺栓塞：需要特别关注 肺栓塞的诊断 根据临床表现，将肺栓塞分为 急性肺栓塞； 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 急性肺栓塞分为五型： ①猝死型(有时与脑[干]卒中难以鉴别) ②急性心源性休克型； ③急性肺心病型； ④肺梗死型； ⑤不可解释的呼吸困难型。 肺栓塞的常见症状 1．呼吸困难,约84%~90%； 2．胸痛，约70%； 3．惊恐，约55%； 4．咳嗽，约37%； 5．咯血，约30%； 6．晕厥，约13%； 7．喘息，约9%； 8．其他：低热,腹痛/血压下降； 肺栓塞的体格检查 一般检查 低热：占43%,可持续1周,也可>38.5℃； 呼吸频率增快：70%,≥20次/分即有意义,可高达40-50次/分； 窦性心动过速：占44%； 紫绀：占19%； 多汗：占11%； 低血压：虽不甚常见,但通常提示为大块肺栓塞。 肺栓塞的实验室检查 血浆D-二聚体 1.血浆D-二聚体：增高有意义,敏感性90％; <0.5mg/L强烈提示无肺栓塞。 2.P(A-a)O2[肺泡-动脉血氧分压差]:增大占86-95%； P(A-a)O2[mmHg] =150-[PaO2+(1.25 x PaCO2)] 正常：强烈提示无肺栓塞 3.低碳酸血症：93%; 4.PaO2降低：PaO2<80mmHg约88%，12%正常; 肺栓塞的实验室检查 ECG表现 肺部X线片 超声心动图 肺CT血管成像或MRI血管成像 核素肺显像 肺动脉造影 深静脉检查 B、外科手术相关的脑梗死 1.未进行术前脑血管及潜在储备功能的评价； 长期明显动脉硬化-----颈部血管彩超(狭窄)； (小)卒中高危患者------CTA或MRA评价； 高血压 脑供血不足 ------适当降压耐受训练与评估 头晕/眩晕 B、外科手术相关的脑梗死 2.术中麻醉过程的血压调控不当 麻醉后----降压速度过快 降压水平过低 降压时间过长 不要过分重视术野清晰而降低血压； 不要怕创面渗血多而降低血压； B、外科手术相关的脑梗死 3.术后梗死的诊断与治疗 影像诊断：MRI+DWI+MRA 无MRI，则CT+TCD 治疗：a.低灌注：适当升压，加强灌注(低右 或代血浆) b.梗死：清除自由基，加强脑保护， 适当活血化瘀 c.神经营养及支持治疗 B、外科手术相关的脑梗死 术后一些注意事项： 1、外科手术前停用及术后使用抗血小板药物问题 2、下肢静脉血栓的预防(床上适当活动) 3、术后48小时内的生命体征的监测 别脱水(失血,不能喝水,不盖单子,多汗) 增加灌注 注意血压 4、意识障碍的处理(躁动、淡漠、少语) 勿盲目用镇静药或麻醉药 进行必要的头颅MRI（DWI）或CT检查。 C、不考虑动脉血供的“梗死”诊断； 1、误诊为脑梗死的多发性硬化； 2、误诊为脑梗死的线粒体脑肌病； 3、误诊为脑梗死的烟雾病； 4、误诊为脑梗死的病毒性脑炎； 5、误诊为脑梗死的播散性脑脊髓炎； 6、误诊为脑梗死的淋巴瘤及转移瘤。 D、不进行病因“分型”的梗死诊断 脑梗死的治疗原则应当以梗死的可能病因为依据 梗死分型有两种 OCSP分型： 按解剖来分 TOAST分型：按病因来分 D、病因分型对卒中治疗的意义 不能溶栓治疗的情况： 腔隙梗死：穿支小动脉； 大动脉粥样硬化梗死：低灌注型； 其他原因引起的梗死：FMD，动脉夹层， 动脉炎（胶原血管病、感染等） E、进展性卒中的可能原因 脑水肿形成或加重 低灌注(血压降低过快,低血容量) 再灌注损伤 血栓向近心端的延伸 盗血发生于梗死部位的血管 并发症的发生(感染\炎症\多器官损伤) F、眩晕的错误诊断及认识 大多数眩晕最爱诊断(字纸篓诊断)为 椎基底动脉供血不足：所谓的VBI临床研究报道 颈性眩晕：盲目重视“颈椎病”的病因 存在问题： 对良性位置性眩晕不太熟悉 盲目用药：输液 错误