健康評估-講義.ppt

獎卿大台北居家護理所 沈仙萍 健康評估的目的 藉由健康評估，了解個案健康狀況 做為個案健康的最佳判斷， 以便採取適當照護措施 將個案評估結果作為其他醫療 相關人員的參考 健康評估資料蒐集 主觀-以個案角度來敘述健康事項 客觀-以適當技術或工具輔助完成 健康評估的技巧 視診 健康評估的技巧 觸診 健康評估的技巧 叩診 健康評估的技巧 聽診 健康評估的內容 意識狀態 Glasgow Coma Score葛氏昏迷指數 評估意願狀況有一個重要的昏迷指數標準 健康評估的內容-心肺功能 生命徵象的意義 體溫、脈膊、呼吸、血壓 體溫的定義 身體所保持的熱度， 由「產生的熱」及「散失的熱」互相保平衡。 熱的散失 由於輻射、對流、蒸發、傳導從體表散失之熱 佔總消失量的70% 藉由呼吸散失佔20% 藉由排泄散失佔10% 量體溫 發燒的定義 體內熱的產生多於散失，多餘的熱度使體溫升高、體溫超過正常溫度0.5℃時即稱為發燒。 發燒症狀 臉色潮紅 度膚乾燥且燙 眼睛發亮 表情不安 呼吸快而淺 脈膊變快 脈膊的定義 心室收縮時，壓迫血液進入動脈管壁，動脈因血量增加而造成有節律的擴張及產生週期性的波動。 脈膊的特性 脈率 脈膊每分鐘跳動的速度 呼吸的定義 體內進行氣體交換，即吸入氧氣、呼出二氧化碳 呼吸過速:呼吸深度不變而次數多於每分鐘24次以上 呼吸遲緩:呼吸深度不變而呼吸次數每分鐘8次以下 換氣過度:呼吸過度且呼吸過速 呼吸停止:完全沒有呼吸動作 呼吸窘迫:吸氣呼氣急速交換，呈現之現象 端坐呼吸:平躺時感到呼吸困難；坐起來或墊高枕頭才能緩解 潮式呼吸:呼吸逐步減弱以至停止和呼吸逐漸增強兩者 交替出現。 多見於中樞神經疾病、腦循環障礙和中毒等患者 喟嘆式呼吸:先深吸氣再長長的吐氣；呼吸變慢、張口呼 吸、呼吸費力、鼻移扇動、死前嘎嘎聲 血壓之定義 當血液流過血管時，對血管壁所產生之力量，稱為血壓 影響血壓之因素 生理因素 年齡 性別 體重 運動 姿勢 情緒 隨動脈血流改變 時間 病理因素 疾病 出血 顱內壓 休克 藥物 健康評估的內容-心肺功能常見異常呼吸音 健康評估的內容-心肺功能 牙齒狀況 正常、缺牙、固定假牙、活動假牙、牙齒鬆動 黏膜與牙齦 正常完整、紅腫、蒼白、發炎、潰瘍、淤血或出血 吞嚥能力 平順無嗆咳 偶嗆(＜3次/天) 常嗆(＞3次/天) 無吞嚥能力 無法評估 進食型態 一般： 軟食：五大類基本食物煮軟 細碎：五大類基本食物切碎煮軟 糊狀：五大類基本食物切碎後加入湯裡煮軟食物 呈泥狀或糊狀 流質：五大類基本食物放入果汁機裡打成液體狀 配方牛奶 營養狀況評估方式 理想體重 (Ideal Body Weight ) ?健康狀況較佳,患病率及死亡率較低 身高?體重 身高2 ?22 ♂：(身高-80)?0.7 62+(身高-170)?0.6 ♀：(身高-70)?0.6 52+(身高-158)?0.5 營養狀況評估方式 身高推算 健康評估的內容-神經肌肉骨骼功能 健康評估的內容-神經肌肉骨骼功能 健康評估的內容-睡眠休息型態 正常 失眠 日夜顛倒 睡眠混亂 健康評估的內容-認知功能 記憶能力 1.立即性記憶-剛發生的事,複頌 2.近期記憶-數分到數小時的事 3.遠期記憶-數天前或數年前的事 定向力 人、時、地的混亂 健康評估的內容-知覺溝通能力 聽力-正常、重聽、失聰、無法判斷 視力-正常、模糊、失明、無法判斷 語言能力-正常、言語不清、肢體語言、書面溝通 、無法判斷 表達能力-正常、部份表達可被理解、無法被理解 、無法判斷 理解能力-正常、部份理解、無法理解、無法判斷 健康評估的內容-價值信念型態 生活的力量及生活的意義 信仰 健康評估的內容-營養與水分 鼻胃管 胃造口 鼻十二腸管 空腸造口 營養途徑 由口進食 管路餵食 給食方法 批式灌食 間歇重力灌食 連續灌食 健康評估的內容-營養與水分 健康評估的內容-營養與水分 健康評估的內容-營養與水分 雙手兩側平舉,兩中指間距離 ♂：48.1+ (2.42?膝骨長)-(0.06?年齡) ♀：52.12+ (2.29?膝骨長)-(0.08?年齡) ♂：85.10-(0.11?年齡)+(1.73?膝骨長) ♀：91.45-(0.16?年齡)+(1.53?膝骨長) 迷你營養評估表(M N A) 肌力評估 5分-可對抗相當的阻力且不易疲勞 4分-可對抗