全科接诊记录(健康档案)书写培训课件.pptVIP

慢性病患者健康档案全科诊疗记录书写要点 “全科诊疗记录”书写基本要求依据 首次就诊——排除危急情况 1.病史采集——全科诊疗记录（SOAP） 2.首次评估（年初/度评估表） 无急危重症 1.诊断明确的慢性病 2.首次发现的 1. 健康问题描述（首诊） （一）主诉 1.以症状、体征+持续时间 不要出现疾病的名称，如糖尿病、高血 压（如无法用症状描述的可写疾病名称）。 可写成：发现血压增高2年； 发现血糖增高4年； 冠脉支架术后3年；…… 或：间断头晕3年； 间断胸闷3年； 多尿2年；…… 主诉 2.主诉应简明精炼，每一项不多于20字。 3.主诉多于一项，患有多种慢性病，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。 格式为：按照时间顺序写成问题一，问题二等， 如— 问题一：间断头晕3年，加重2天 问题二：冠脉支架术后2年； （二）现病史(诊断明确的) （三）生活习惯 1.与健康问题相关的生活习惯。 如饮食、运动、生活习惯、烟酒嗜好、心理平衡、遵医嘱性等。 全科诊疗记录