颅内外动脉狭窄介入治疗的适应症.ppt

脑卒中的危害性 三大死亡原因之一。 各种导致严重残疾的疾病之首。 每年新发脑卒中约200万人。 每年死于脑卒中约150万人。 全国每年用于治疗脑卒中的费用超过200亿。 随着老年人口的增加，其危害性还将进一步提高。 动脉粥样硬化性疾病与1/3的脑卒中有关。 约有50%的脑卒中发生在颈动脉分布区。 没有先兆的情况下，约有80%的脑卒中是颈动脉分叉处的栓子脱落所致。 防治进展 治疗进展：超早期溶栓，神经保护剂，卒中单元等。 预防进展：抗血小板治疗，抗凝治疗，降脂治疗，血管成形术等。 血管成形术包括血管内膜剥脱和介入治疗。 美国每年做CEA 117000例，CAS 7000至10000例。 2004年8月，FDA通过治疗高危病人的CAS技术方法。 国内情况：血管内支架占绝大多数。 目前尚没有统一标准： 适应症 材料选择 手术流程 药物治疗 做不做？ 选择什么样的病人做？ 怎么做？ 颅内外动脉狭窄的病因 颅内外动脉狭窄与脑卒中的关系 颅内外动脉狭窄导致脑梗死的机制 颅内外动脉狭窄的治疗 颈动脉狭窄与脑卒中的关系 NASCET （North American Symptomatic Carotid Endarterrectomy Trial) 研究发现： 颈动脉狭窄70%-79%，第一年中风风险为11%。狭窄90% 或以上者为35%。 颈动脉狭窄70%-99%，2年同侧中风的风险为26%。 颈动脉狭窄与脑卒中的关系 ACST（Asymptomatic Carotid Surgery Trial）研究发现： 无症状颈动脉狭窄的患者每年中风风险明显低于有症状患者。 狭窄小于60%的无症状患者每年中风的风险小于1%。 狭窄60%以上的，每年中风的风险为1%-2.4%。 颈动脉狭窄与脑卒中的关系 其他因素包括TIA的临床表现、早先的静止性梗死、对侧颈动脉情况、颅内血管病变、颅内侧支循环以及斑块的形态学特点也影响中风风险的大小。 视网膜TIA同侧3年中风风险为10%，而半球TIA为20.3%。 颈动脉狭窄85%-99%患者如合并颅内血管病变，3年中风风险从25%增至46%。 动脉狭窄导致脑梗死的机制 动脉粥样硬化性动脉狭窄的治疗 药物治疗 外科治疗 介入治疗 药物治疗 危险因素的控制： 高血压病：长效钙拮抗剂，ACEI，ARB等 高脂血症：他汀类 糖尿病：糖化血红蛋白7% 吸烟 ：戒烟 肥胖：减肥 体力活动：有规律 其他：高同型半胱氨酸血症，B族维生素，叶酸等。 药物治疗 抗栓治疗： 肠溶阿司匹林：二级预防首选，有效 急性中风后服用3周，每治疗1000例可防止9例中风事件的复发；服用29月，每治疗1000例可防止36例中风的复发。 双嘧达莫：缓释剂+ASA优于ASA单用 氯比格雷：单用优于ASA，与ASA合用并不优 于ASA 抗凝药-华法令：对颅内动脉狭窄不优于ASA。 最佳药物治疗？ 试验证据：观察单一药物或两种药的效果。 临床工作：综合治疗。 最佳药物治疗： 抗血小板制剂（阿司匹林），他汀类（阿伐托他汀），ACEI或ARB，长效钙拮抗剂。 外科治疗 颈内动脉内膜剥脱术 （Carotid Endarterectomy.CEA） 1954年首次报道成功的CEA。 1980s早期CEA广泛开展。 1980s末期至1990s早期先后完成了6个临床随机试验，比较CEA和单用ASA预防动脉粥样硬化性颈动脉狭窄导致中风的疗效。 CEA是血管重建术的金标准。 在症状性颈动脉狭窄70%及以上患者中治疗2年预防1例中风发生需要治疗6例（NNT为6），症状性狭窄50%-69%的NNT为20；无症状狭窄60%以上的NNT为17。 5年的联合分析（NASCET和ECST）： 症状性狭窄50%或以上NNT： 男性9，女性36；75岁及以上5，65岁以下18；TIA发作2周内5，2周以上125。 不同意见 这些随机试验设计时外科医生和患者均是仔细选择的，并不适合大多数医疗机构。 做对照的标准药物治疗是ASA，而最佳药物治疗包括他汀、ACEI和危险因素控制等优于单一ASA治疗。 手术后的评价不是神经科医师完成。 介入治疗 血管成形术（Angioplasty） 球囊扩张成形术 支架成形术 1979年完成最早的颈动脉狭窄球囊成形术。 1989年完成颈动脉狭窄的第一个球扩支架。 之后出现了自膨支架，以及保护装置。 现在颈动脉支架的设备和技术已近成熟。 颈动脉支架（CAS） 目前尚没有CAS和药物治疗的对照研究。 CEA被认为是治疗颈动脉狭窄的“金标准”，临床试验多是比较CAS和CEA。 CAS是否优于CEA？ Meta-analysis CAS与CEA比较： 术后30