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(分部）工程检查测试计量仪表
（仪器、器具）配备表
GD3010209□□
单位（子单位）工程名称 承包施工相关的子分部
（系统）工程名称/分项（子
系统）工程名称 相关的施工部位
（层、区、段、房、室） 总承包施工单位 项目负责人 专业承包施工单位 项目负责人 施工执行的技术标准（含企
业的工艺规程、工法等）名
称及编号 序
号 计量仪表（仪器、器具）名称/型号/规格/编号 检定（校准）证书编号/截止有效期（年、月、日） 专业承包施工单位
检查评定结果 专业工长（施工员）（签名） 施工班组长（签名）
项目专业质量检查员（签名）： 年 月 日 监理（建设）单位
验收结论
专业监理工程师（签名）： 年 月 日
（建设单位项目专业技术负责人签名）： 注：1.本表的填写应在工程的检测、调试开始之前完成，本表并可作为检测调试方案的附件。
2.本表所列全部计量仪表（仪器、器具）的检定（校准）证书复印件作为本表的附件。
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