★神经内科大病历.docVIP

入院病历 姓名 李希顺 工作单位职别 上海市商业二局人事科干部 性别 男 住址 上海市威海路65弄182号 年龄 50岁 入院日期 1991-3-29? 11:00 婚否 已 病史采取日期 1991-3-29 籍贯 江苏常熟 病史记录日期 1991-3-29 民族 汉 病情陈述者 患者妻子，可靠 主诉 右半身活动失灵，言语表达困难3天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。 现病史 患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kPa（140/90mmHg），诊断“脑血栓形成”。给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。在高血压病史7年，最高26.7/16.0kPa（200/120mmHg），服降压药维持在21.3/13.3kPa（160/100mmHg）左右；有高脂血症3年。 自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。 过去史? 平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌苗一次”。 系统回顾 ? 五官器：无耳痛、流脓、慢性咽痛、慢性鼻炎病史。 ? 呼吸系：慢性支气管炎史6年，天冷则发作咳嗽、咯痰、气急，经治疗，近年好转。 ? 循环系：无心悸、发绀、水肿，无夜间阵发性呼吸困难及心前区疼痛史。 ? 消化系：无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。 ? 血液系：无乏力、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑及骨骼疼痛史。 ? 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。 ? 神经精神系：见现病史。余无特殊。 ? 运动系：类风湿性脊椎炎史8年，经常腰背疼痛。 ? 外伤及手术史：无。 ? 中毒及过敏史：无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。 个人史：出生于江苏常熟，右利者。曾去过安徽、浙江省，否认血吸虫疫水接触史。吸烟每天一包，不饮酒。18岁参军上军政大学，转业后在本市商业二局任人事科干部。妻及两子健在。 家族史：父亲、哥哥和侄女自少年时起上、下车动作缓慢，握拳后松开困难。（家族成员发病情况见下图）。 ? 体格检查 一般状况 体温36.7，脉搏78/min，呼吸20/min，浅平，血压24.0/14.4kPa（180/108mmHg），身高及体重（因卧床未测）；发育、营养中等；消瘦，平卧位，慢性病容，神志清晰，不完全性活动性失语，检查合作。 皮肤 色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节 。 淋巴结 全身浅表淋巴结无肿大。 头部 ? 头颅：大小、形状正常，无外伤或疤痕。头发浓黑，分布均匀。 ? 眼部：两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。余见神经系统检查。 ? 耳部：耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。 ? 鼻部：外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。 ? 口腔：口唇色泽好，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，无苔。 颈部? 颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。 胸部：胸廓左右对称，未见肿块或血管扩张。 ? 肺脏：呼吸运动两侧对称，未闻及干、湿性罗音。 ? 心脏：心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处，心浊音界不扩大，心率78/min，律齐，各瓣音区未闻及杂音。 右(cm) 肋间 左(cm) 2.0 2.5 3.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 ? Ⅴ 8.0 腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，双肾未触及；无移动性浊音，肠鸣音活跃，7～8/min。 外阴及肛门：外生殖器发育正常，睾丸不肿大，无压痛。肛门无外痔、肛裂。 脊柱及四肢：脊柱无畸形或叩击痛，两侧肢体关节无红肿及运动障碍，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。余见神经系统检查。 神经系统检查 1.精神状态 意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。 2.颅神经 （1）嗅神经? 嗅觉正常。 （2）视神经? 视力? 近视力 左0.7 右0.8 ???? 远视力（因卧床未查） ???? 视野? 指测无缺损。 ???? 眼底? 视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉=1:3，反光增强，有动脉脉交叉压迹。 ???? 瞬目反射 存在 （3）动眼神经、滑车神经、展神经? 睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反