骨科手术麻醉.ppt

1、心血管系统： 高龄病人，常伴有高血压、冠心病、心律失 常、心功能异常等 创伤、恶性骨肿瘤病人常有低血压和贫血 2、呼吸系统： 类风湿性关节炎、颈椎结核，常导致 颈椎强直和活动受限，气管插管困难 截瘫病人长期卧床常合并肺部感染 老年病人常合并慢支炎、肺气肿、肺功能异常 4、颈椎的保护 不稳定性颈椎损伤病人，应注意颈椎 的保护，防止加重损伤。 气管插管 体位改变 1、臂丛神经阻滞应注意的问题 （1）术前有臂丛神经损伤的病人不主张选用臂丛神经阻滞。 （2）臂丛神经阻滞可发生同侧膈神经麻痹，使肺功能下降25%，故术前有严重肺疾患的病人应慎用臂丛神经阻滞麻醉。 麻醉选择中应注意的问题： 1、骨盆、骶尾部手术，出血多，选择全麻 2、截肢手术，建议首选全麻 3、全髋置换手术，选择椎管内麻醉、全麻 4、髋关节以下的手术，选择全身麻醉、椎管内麻醉、 神经阻滞麻醉 5、对于手术时间较短的手术可选择椎管内麻醉、局部 静脉、神经阻滞麻醉、神经阻滞+喉罩 下肢神经阻滞麻醉 解剖学基础 支配下肢的神经：L1~S3脊神经根 腰神经丛 骶神经丛 腰丛的组成和位置 L1-5脊神经根前支组成 分支为： 髂腹下神经和髂腹股沟神经(L1) 股神经（L2-4) 股外侧皮神经(L2-3) 闭孔神经(L3-4) 生殖股神经(L1-2) 髂腹下神经/髂腹股沟神经Lliohypogastric Nerve L1 皮支分布于臀外侧部 腹股沟区及下腹部皮肤 肌支支配腹壁肌 股外侧皮神经Lateral Femoral Cutaneous Nerve L2～3 腰大肌外缘走出，斜越髂肌表面，达骼前上棘内侧，经腹股沟韧带深面至大腿外侧部的皮肤。 股神经Femoral Nerve L2～4 经腹股沟韧带深面、股动脉外侧到达股三角，随即分为数支： ①肌支，支配耻骨肌、肌四头肌和缝匠肌。 ②皮支，有数条较短的前度支，分布于大腿和膝关节前面的皮肤. 闭孔神经Obturator Nerve L2～4 肌支进入大腿内收肌群，支配闭孔外肌、大腿内收肌群。 皮支分布于大腿内侧面的皮肤. 骶丛的组成和位置 L4、5以及全部骶神经和尾神经的前支组成。 位于盆腔内，在骶骨及梨状肌前面，髂内动脉的后方。 骶丛分支分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿、足的肌肉和皮肤。 坐骨神经sciatic nerve L4 ～ 5、S1～3 是全身最粗大的神经， 经坐骨大孔出盆腔，经梨状肌下缘行走达股骨下2/3处分为胫神经和腓总神经。 股后皮神经分布到大腿后面的大部分皮肤。 股后部发出肌支支配大腿后群肌。 下肢神经阻滞的方法 腰神经丛阻滞麻醉 坐骨神经阻滞麻醉 股神经阻滞麻醉 腰神经丛阻滞麻醉 体位及定位 侧卧位，患侧在上 L3、4、5棘突作一连线（中线） 髂前上棘连线旁开4－5cm 局麻药物用量 20－30ml 0.33-0.4% ropivacaine 0.25% bupivacaine 注意事项 穿刺深度一般不超过7－8cm 如果穿刺针触到横突，需调整方向，使之滑过横突 注射药物过程中应每5ml回抽一次，以避免进入血管。 坐骨神经阻滞麻醉 骶旁路阻滞法 后路阻滞法 前路阻滞法 腘窝后路阻滞法 腘窝前路阻滞法 骶旁路阻滞法 体位:侧卧位，患侧在上，单腿屈膝。 定位：髂后上棘与坐骨结节连线，距髂后上棘约6cm处 局麻药物用量 30ml 0.33-0.4% ropivacaine 0.25% bupivacaine 后路阻滞法 股骨大转子和髂后上棘连一线中点向内作一垂直线，在该线5cm处即为穿刺点。 该线与大转子和骶裂孔连线的交点作为校正。 局麻药物用量 15-25ml 0.33-0.4% ropivacaine 0.25% bupivacaine 股神经阻滞 股动脉外侧、腹股沟韧带下1-2cm处进针 局麻药物用量：0.15-0.3% ropivacaine/bupivacaine 15-25ml 操作简单、危险系数低 适用于： （1）术后镇痛 （2）股骨中段以下部位手术 四、几个常见骨科手术麻醉 （一）全髋关节置换术 1.特点： 手术创面大、失血多 年龄大 应用骨粘合剂，可能出现心血管不良反应 5、髋臼和髓腔内置入骨粘合剂时，可能出现 血压下降、心率失常，严重者可致心搏骤停。 注意的问题 ①严密观察血压和心电图的变化 ②置入骨粘合剂前收缩压>90mmHg ③及时补充血容量，避免低血容量 ④深呼吸或过度通气，吸入纯氧，排除体内骨粘合剂的代谢毒性物质。 1.脊柱骨折病人常合并肋骨骨折，气胸等； 脊柱骨折中50％以上为颈椎骨折，常合并高位截瘫，肋间肌麻痹、膈肌部分运动消失； 可出现呼吸困难 ---保持呼吸道通畅、维持有效通气量是首要问题。 2.高位截瘫患者咳嗽