口腔修复病历书写.ppt

口腔修复的病历书写  病历是对病史采集、临床检查、诊断和治疗计划等资料的记录和总结，是对疾病检查、诊断、治疗的重要依据，也是医学的宝贵资料。 （五）家族史 与患者疾病有关的家族情况（六）检查 将检查结果记录在病历上。 （七）诊断 根据检查所得的资料，经过综合分析和判断，对疾病作出合乎客观实际的结论，称为诊断。如对疾病不能确诊时，可用初步诊断或印象诊断等名称代之。（八）治疗计划和修复设计 根据病情，结合患者要求，表格及文字等形式表示。（九）治疗过程记录 记录医生向患者告知的内容；记录在修复治疗过程中，每次就诊医生所做的具体工作以及治疗效果、患者的反应、下次预计进行的工作。记载要简明扼要，每次复诊必须写明日期，医师必须签名。   一、初诊医生的主要任务 1．准确地获得患者的主诉，了解患者对治疗效果的要求和期望。 2．详尽地收集患者相关病史。 3．系统全面地完成专科检查及必要的全身检查。 4．得出初步诊断或在病情明确的情况下得出诊断。 5．对与主诉有关的局部和全身有关的病症提出诊疗方案或转诊建议，在可能的条件下给患者以必要的卫生指导与帮助。 6．围绕上述治疗计划和备选方案的不同特点向患者作详细解释，说明各种治疗方案的治疗程序、可能并发症或意外情况、治疗费用和修复效果，与患者一起确定治疗计划，并明确双方的责任与承诺。 7．规范、详实、全面地书写初诊病历。医生的告知内容要详实明确。对于难度大或容易出现并发症的修复治疗项目，必要时与患者签署知情同意书（informed consent），以减少和避免医疗纠纷的发生。 8．临时处理或紧急情况处理 三、复查（follow-up） 当修复治疗完成、患者满意戴上修复体时，并不意味着修复治疗的过程已结束。为了达到持续观察修复体使用效果等目的，一般要求患者定期或不定期来医院进行专业检查、信息反馈、接受健康指导甚至治疗处理等，此过程即为复查。 复查目的或任务： 1. 完善修复过程 2. 及时发现问题及时处理 3. 口腔卫生监督和指导 4. 系统长期评估修复方法的治疗效果 5. 保持医患关系，扩大病源 （一）全身系统病史 着重了解与修复有关的各个方面： 1．是否具有影响患者耐受力的疾病,例如:心脏病、脑血管病、糖尿病、呼吸系统疾病、肝、肾疾病等. 2．是否具有影响口腔组织支持、固位等能力的疾病或身体状态. 如骨质疏松,糖尿病,口干综合症 3．是否能耐受药物的使用,如局部麻醉药,牙科材料 4．传染性疾病史, 如乙肝、艾滋病或梅毒等传染病的患者或携带者 5．心理卫生状况或精神疾病史 一、临床一般检查二、x线检查三、模型检查 四、咀嚼功能检查 一、临床一般检查（一）口腔外部检查 1．颌面部检查 通过视诊仔细观察患者颌面部的外形及其他特征。 (1) 面部皮肤颜色、营养状态。 (2) 颌面部外形的对称性。  (3) 颌面各部分之间比例关系是否协调对称，有无畸形。 (4) 口唇的外形，笑线的高低，上下前牙位置与口唇的关系。 (5) 侧面轮廓是直面型、凸面型还是凹面型，颅、面、颌、牙各 部分的前后位置和大小比例是否正常，有无颌骨前突或后缩 2．颞下颌关节区检查  (1)颞下颌关节活动度的检查： (2)颞下颌关节弹响的检查： (3)外耳道前壁检查： (4)开口度及开口型： (5)下颌侧方运动：  3. 咀嚼肌检查 (二)口腔内检查 1．口腔卫生情况 2. 缺牙部位情况 （1）检查缺牙区伤口愈合情况 （2）缺牙部位、数目、类型（3）缺牙间隙大小是否正常；（4）剩余牙槽嵴吸收情况；  有无妨碍修复治疗的骨尖、 倒凹、骨隆突等。  5．无牙颌口腔专项检查 (1) 上下颌弓，牙槽嵴的大小、形态和位置 (2) 牙槽嵴的吸收情况 (3) 口腔粘膜检查，口腔粘膜色泽是否正常，有无炎症、溃疡及瘢痕。 (4) 舌的检查，包括舌的大小、形状、静止状态时的位置，以及功能 活动的情况 (5) 唾液分泌量及粘稠度的检查6．原有修复体的检查  要求重做的原因 密合情况 咬合关系是