下肢深静脉血栓的诊断与防治.ppt

下肢深静脉血栓的诊断与防治 广西自治区民族医院康复科 2013-8-6 分享目的 静脉血栓形成是卧床病人常见的并发症 复习诊断与治疗 重点了解预防 静脉血栓形成机制 血液的高凝状态 血管壁损伤 血流缓慢 三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。 静脉血栓多起自小腿深静脉的静脉瓣.组织释放促凝血酶原激酶,形成凝血酶和纤维蛋白,后者网络红细胞,向近端延伸成为红血栓和纤维蛋白血栓.这是静脉血栓的主要形态学 抗凝药物如肝素及双香豆素类药物可防止静脉血栓的形成和延伸.而抗血小板药物对其无效. 下肢静脉血栓形成就是静脉内存在血栓. 以下肢多见，上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。 临床表现 一、三大症状 下肢肿胀 疼痛 浅静脉曲张 二、肺动脉血栓栓 三、其他 临床表现 之三大症状 根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓 的上界 疼痛多伴有静脉炎及肿胀引起疼痛，多为坠痛或钝痛 浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。 临床表现 之三大症状 临床表现 之三大症状 临床表现 之 肺动脉血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism, PTE），其中50%-60%的DVT患者可发生PE，后者是致死的常见原因。 深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段。在静脉血栓形成患者突发气促、胸痛、咯血、肺部可闻及啰音，行肺部CT检查。 临床表现 之 其他表现有为腿疼、下肢无力、压痛、皮肤发绀、皮下静脉曲张。治疗效果不够理想，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。表现为下肢肿胀、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等。 静脉血栓形成临床类型 周围型 中央型 股青肿 股白型 DVT的临床表现类型 股青肿:无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39℃以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。 急症 手术治疗 诊断 （一）下肢周径的测量方法 （二）血管多普勒超声检查 (三）D-二聚体 纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。Harvey等利用D-二聚体作为检测无症状DVT的手段，检测105例卒中患者，发现以1 092 ng/ml为阈值，敏感性为100%。但是，Cortellaro等[2]对动脉粥样硬化患者进行前瞻性研究后发现，D-二聚体在卒中前已处于高水平，只是在血栓形成期进一步升高。卒中后几天内患者D-二聚体水平较高，在30 d内降至基线。因此，急性期和康复期的正常范围不同。 （四）下肢上行性静脉造影 DVT的辅助检查 （五）磁共振静脉造影 （六）多排螺旋CT静脉造影 治疗 浅表性：对症治疗血栓性静脉炎 物理治疗如热敷 非类固醇抗炎药(NSAID) 深静脉血栓形成 治疗的目的： 防止肺栓塞 慢性静脉功能不全 急性期药物治疗- 抗凝疗法 时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。 UFH： 静脉法：首剂静脉推注80U/kg，继以18U/kg/h维持，根据aPTT调整。 皮下注射：第一天首剂5000U，然后17500U，1/12h，根据aPTT调整。 低分子肝素：低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清除率< 30mL/min ）、极度肥胖( 体重> 100kg) 、极度消瘦(体重< 40kg) 的患者，按体重给药的剂量要减少。 维生素K拮抗剂（VKA）—华法林 治疗疗程： LMWH或者UFH至少应用5天，并在治疗第一天开始华法林，INR稳定且>2.0时，停用肝素。 . 肝素治疗的进展,选择性的DVT病人可在家中治疗.床脚抬高15cm,病人给肝素化后,可允许去卫生间或使用便桶.保泰松和肾上腺皮质激素不宜常规应用 溶栓治疗 ? 溶栓的时间窗： 病程＜48~72小时可获最佳疗效.血栓在24~48小时内完全或部分溶解早越好，但14天仍可获益。 溶栓药物 短期静滴溶栓优于长时间静滴。 尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg/h，滴注1