公立医院改革与发展mdash;mdash;地方医改实践的初步经验.ppt

公立医院改革与发展——地方医改实践的初步经验 朱恒鹏 中国社会科学院经济研究所 zhp0904@ 中国现行医疗体制的基本特征 “政府主导”加“管办合一”； 公立医院获得行政垄断地位，占据主导地位：90%以上的医生、病床掌握在公立医院手中； 对医疗服务价格和药品价格实施严格的管制，导致价格体系扭曲，进而导致医疗机构及其医生诊疗行为扭曲； 基本建立全民医保体制； 医保付费仍以按项目付费为主，开始探索看人头付费、DRGs和总额预付等付费模式。 新医改方案中的三个神话 通过基本药物制度降低虚高药价，降低药品费用； 通过增加财政补偿保证公立医院的公益性； 通过行政部门的绩效考评来保障医务人员的工作积极性。 实质是补偿机制改革方案不可行。 补偿机制的实质是激励机制，是医疗机构及医生的激励机制。 学习自己的经验 中央部委和地方政府认真总结新中国前三十年和近三十年改革的经验和教训： 农村经济体制实践和改革的教训和经验； 国有企业改革走过的弯路和教训。 公立医院改革实质上是国有事业单位改革 国有事业单位干部任免制度改革、人事制度改革，事实上就是行政体制改革（政治体制改革）； 国有资产管理制度，投资权，投资审批权； 事业单位社会保障制度改革； 所谓医生多点执业问题，实质是医生是否应该、是否能够成为自由职业者； 医改改什么？ 陈竺部长： 医改应该改政府！ 财政直接补贴公立医疗机构？ 行政部门对公立医疗机构定岗定编； 定额补偿（总额或按人头）； 对医疗机构进行绩效考核，据此决定财政补偿规模，奖优罚劣； 收支两条线。 必须思考的问题 何种财政补偿模式能够建立合理有效的激励机制？ 高州医院钟焕清院长的说法：市场竞争可以更好地促进公立医院实现公益性。国家的钱不应该直接投给公立医院，而是应投入医保和合作医疗，让病人自己选择去哪家医院看病。这样，医院的积极性会大大调动起来，医院之间就会充分竞争来提高技术、提高服务、降低价格，让病人能够少花钱治好病，从而赢得病人。如此一来，病人的就医费用就会降低。而赢得病人的医院，就从病人的手中间接地收到国家的投入。国家投入的资金，既救助了病人，又间接地支持了医院的发展，发挥了更大效能，使群众看病更加方便了。 在5月26日由卫生部医疗服务管理司主办的“公立医院院长专业化职业化培训项目启动暨研讨会”上，马晓伟副部长指出，随着全民医疗保险的拓展以及公共财政补需方力度的不断强化，政府为公立医院“精心培育打造了一个医疗消费市场”，但是公立医院还不适应医疗保险购买医疗服务的格局，“认为只有财政直接望医院兜里揣钱才叫投入，补给医保的钱不叫投入。”马晓伟希望公立医院的院长们注意到中国医改的如下大趋势：“未来国家不会大规模地投入供方，基建不能重复搞，设备不能总买，退休金也不能总花，更不会年年闹‘非典’。所以吃饭要靠公立医院自己。公立医院靠什么吃饭呢？靠医保，靠医院通过竞争机制获得国家投给患者的钱。” 需要思考的问题： 2011年以后，各级财政还有多大意愿、多大能力持续补贴公立医院？ 政府究竟能够拿出多大财力直接补贴二、三级公立医院？ 医保付费机制改革成为医改是否成功的关键 显然，即使尽最大可能增加财政补贴，财政补贴也只能占到公立医院资金来源的一小部分，公立医院的大部分收入还是要来自于医保付费，医保付费机制改革至关重要。 新医改的关键：让医疗机构关注诊疗和用药方案的性价比； 激励医疗机构选择性价比较高的服务路线。 全民医保对公立医院的影响 医保机构成为医院的主要付费者； 医保机构与医疗机构的谈判机制：“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”; “强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。” 公立医院可以做些什么 自主探索付费方式改革：钟焕清院长、武广华院长； 逐步减少对药品收益的依赖；药品购销及处方行为回归正常；这很不容易，但应该做； 依靠医疗器械和耗材？依靠大型设备检查？ 逐步转向依靠医疗技术和医疗服务，依靠医务人员的专业技能、服务质量和信誉； 尝试建立全员合同聘用制：医院有权根据医疗业务的需要，自主决定发展方向、发展规模，自主聘用员工； 探索法人化的可行途径； 引入外部资本壮大自己； 探索各种适合自己的发展路径，比如集团化之路。 公立医院与政府的四种关系 预算单位制：医院是行政部门的一个预算单位，其运营受制于政府部门的行政管理；大型公立医院走到今天，实施收支两条线、重回计划经济是不可能的，只有继续沿着市场化道路向下走才可能走得通。因此这种体制不用考虑。 自主化：医院拥有管理自主权，尤其是财务管理自主性，但依然在行政上隶属于行政部门