病历书写 - 上海第二医科大学.pptVIP

病历书写 病历书写 病历书写的基本规则和要求 病历书写的种类、格式与内容 医疗机构病历管理规定 概 念 病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。 病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 重要性 1、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。 2、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。 3、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。 4、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。 5、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。 病历书写的基本规则和要求 1-18 内容真实、客观、准确、及时、完整、重点突出、层次分明； 表述准确、语句简炼、通顺； 书写工整、清楚； 标点符号正确； 书写不超过格线； 如出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如 错字 基本规则和要求 病历应当按照规定的内容书写， 及时完成，并由相应医务人员签名。 应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写