风湿性心脏病讲课.ppt

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风湿性心瓣膜病 定义 心脏瓣膜病 是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或/及多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)的功能或结构异常,导致瓣口狭窄或/及关闭不全。二尖瓣最常受累,其次为主动脉瓣。 风湿性心脏病 简称风心病,是风湿性炎症过程所致瓣膜损害。随着风湿热发病率下降,风心病的人群发病率有下降趋势,仍是我国主要的心脏病。 风心病最主要累及二尖瓣,约占70%,其次是二尖瓣合并主动脉瓣。 主要累及40岁以下的人群 二尖瓣狭窄 Mitral stenosis (MS) 病因 风湿热(2年后形成狭窄) 先天性, 老年退行性变 SLE 病理 风湿性心脏瓣膜损害: 变态反应性疾病,波及交界处、游离缘、腱索 交界处粘连,瓣膜增厚,活动受限,瓣口缩小 瓣膜明显增厚,纤维化,乳头肌、腱索显著粘连、缩短,常伴关闭不全 各瓣膜的体表投影 正常成人瓣口面积4—6cm2,舒张期无 房室跨瓣压差。 (一)代偿期 瓣口面积>1.5cm2(轻度狭窄) 无症状 (二)左房失代偿 瓣口面积1.5--1cm2(中度狭窄) 左房压增加,肺静脉压力增加,肺毛细血 管压增加。反射性肺动脉收缩,肺动脉压 增加。 (三)右室受累期 瓣口面积<1.0cm2(重度狭窄) 肺动脉压增加,导致右心衰竭。 (一)症状:瓣口面积<1.5 cm2 (中度狭窄)才出现症状。 1. 呼吸困难 最常见的早期症状 劳力性呼吸困难 静息时呼吸困难 e 阵发性夜间呼吸困难 急性肺水肿 (二)?? 体 征 望:二尖瓣面容(颧赤唇绀) 触:舒张期震颤 叩:胸骨左缘第三肋间向左扩大、梨形心 听:舒张中晚期低调隆隆样杂音。S1亢进,开瓣音 P2亢进并分裂 Graham Steell杂音(右室扩大相对三尖瓣关闭不全,三尖瓣区全收缩期吹风样杂音) 右室扩大 肺动脉瓣区第二心音亢进或伴分裂 右心衰竭体征 实验室及其他检查 (一)放射线 梨形心 后前位: 左心缘变直 右心缘双房影 右心室增大(心尖圆钝) 左前斜位:左主支气管上抬(左房大) 右前斜位:增大的左房压迫食道下段后移 肺淤血、间质性肺水肿 (二)心电图:二尖瓣P波 宽度大于0.12秒有切迹 (三)超声心动图 B超:显示瓣膜的形态和活动度,测量二尖瓣口面积。 (四)心导管术 五、诊断与鉴别诊断 (一)诊断 中青年,风湿病史,左房大,心尖部闻及隆隆样舒张期杂音 超声心动图可确诊 六 并发症 1.心房纤颤 2.急性肺水肿 3.血栓栓塞 4.心力衰竭 5.感染性心内膜炎 6.肺部感染 心房颤动 早期常见并发症,首发表现多见 心室率过快,左心室充盈减少,心排下降20%,患者可突然出现呼吸困难甚至肺水肿 随左房增大年龄增长发生率增加 急性肺水肿 重度狭窄的严重并发症,突发重度呼吸困难。紫绀、不能平卧、粉红色泡沫痰,双肺可及干湿罗音,可致死 血栓栓塞 体循环栓塞多见,多有房颤,脑栓塞2/3 栓子多来源与左心房或左心耳 右心衰和房颤可在右房血栓,致肺栓塞 其他 右心衰 晚期常见并发症 常见肺部感染,肺淤血等有关 感染性心内膜炎少见 七:治疗 (一)一般治疗 1.?预防风湿热发作:终身应用长效青霉素,预防心内膜炎,预防感染。 2.?无症状者,避免重体力活动,定期复查。 3.?有症状者:对症处理 呼吸困难:限制钠盐摄入、口服利尿剂、消除诱因、?受体阻滞剂、 慎重应用扩动脉药物 (二)大咯血坐位、镇静、利尿(降肺静脉压为主) (三)急性肺水肿:处理与急性左心衰相似以利尿为主 (四)心房纤颤 原则:恢复窦性心率、控制心室率、预防血栓 1.急性发作期心室率快 血液动力学稳定: 洋地黄、地尔硫卓/维拉帕米、?受体阻滞剂 血液动力学不稳定伴急性肺水肿、休克、心绞痛或晕厥者立刻同步直流电复律 复律失败应用药减慢心室律 2.慢性房颤 1) 病程<1年,左房直径<60mm,无高度或完全性房室传导阻滞和病态窦房结综合征。可考虑电复律或药物复律。 2)?不宜复律、复律失败、复律复发者,若心室率快者,应口服地高辛、β-受体阻断剂、维拉帕米。 3)?如无禁忌症,慢性房颤,应长期服用抗凝剂,特别是有栓塞史或超声发现血栓者 。 (五)右室衰竭限制钠盐摄入,利尿剂,地高辛(digoxin) (六)手术和介入治疗

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