胆囊切除术.ppt

胆囊切除术 外科手术学实验室 2003、12、18 一、解剖要点 肝外胆道是由左、右肝管，肝总管， 胆囊，胆囊管及胆总管所组成。 胆囊：呈梨形，长约10—15cm，容量为40—60cm。分底、体、颈三部，颈部有一囊状膨出，呈哈特曼（Hartmann）囊，常可因炎症而与十二直肠或胆总管发生粘连，从而给手术年显露胆囊管带来困难。 胆囊管：长约3—4cm，直径约0.3cm，近胆囊颈的一段有螺旋瓣状的粘皱襞，呈海斯特（Heister）瓣。胆结石常易嵌顿于此处而引起急性胆囊炎或胆囊积液。 肝管与肝总管：左、右肝管在肝门处汇合成肝总管，长约3cm，直径约0.4cm。 胆总管：长约6—9cm，直径约0.6—0.9cm。根据其走行可分为十二直肠上段、十二直肠后段、十二直肠下段（胰腺段）、十二直肠壁内段。 胆囊的血管、神经和淋巴 胆囊动脉：大多发自肝右动脉，一般在胆囊动脉三角内（Calot’s）。该三角区由胆囊管、肝总管和肝脏下面三者构成，是胆囊切除术中寻找胆囊动脉的标志。 胆囊的神经：主要由腹腔神经丛的肝丛支配，还有来自右侧膈神经的纤维，故胆囊炎的患者常可出现右肩部反射性疼痛。 胆囊的淋巴：除引流至肝门淋巴结外，与肝内淋巴管有联系。与胆管的淋巴管相通，最后注入肠系膜淋巴结。 二、术前准备 凝血酶原时间测定。黄疸病人或有凝血酶原时间延长者，术前三天开始肌注维生素K3。 对新近有急性胆囊炎或胆管炎发作的病人，术前两天开始应用抗生素。 有蛔虫感染者，术前宜驱蛔虫治疗。 急性胆道感染病人，术前应纠正水、电解质紊乱及酸中毒，并应滴注维生素K1及广谱抗生素。 三、适应症 １、急性胆囊炎，发作时间未超过48小时，且病人一般 情况尚可者。 ２、慢性胆囊炎伴有结石，或慢性胆囊炎反复发作者。 ３、胆囊萎缩已无功能者。 ４、胆囊息肉直径超过1cm或者伴有临床症状者。 ５、胆囊积液或积脓者。 ６、胆囊外伤破裂，病人全身情况良好者。 ７、胆囊肿瘤。 ８、胆囊造瘘术后需作胆囊切除手术者。 四、麻醉与体位 一般选用连续硬脊膜外腔阻滞痳醉或全麻。 体位为仰卧位。 五、手术步骤（顺行法） 1、切口：一般选用右上腹经腹直肌切口或右 肋缘下斜切口。 2、切开：皮肤、皮下组织、腹直肌鞘前层、 腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外脂肪及腹膜 壁层。 3、探查：肝脏－胆囊－胆总管－胃十二指肠 4、显露胆总管与胆囊管： 胆囊和肝十二指肠韧带若有 粘连，因先仔细分离。用组 织剪沿肝十二指肠韧带，仔 细分离出胆囊管、肝总管及 胆总管，辨清胆囊管与肝总 管汇合处。 5、切断、结扎胆囊管： 距胆囊管与肝总管汇合处 0.5cm左右，钳夹切断、 近胆总管侧断端作双重结 扎。 6、显露、结扎、切断胆 囊动脉：在胆囊三角内钝 性分离出胆囊动脉，并确 认该动脉进入胆囊壁后才 予以钳夹、切断并双重结 扎好近心端。 7、分离、切除胆囊：在 距胆囊两侧与肝面交界约 1cm处，钝性加锐性分离 切除胆囊。 8、处理胆囊床创面：胆 囊创面若有活动性出血 点，应予结扎或缝扎止 血。然后将胆囊窝两侧 浆膜与丝线或肠线作间断 或连续缝合，关闭胆囊床 创面。 手术步骤（逆行法） 先从胆囊底开始游离胆囊－显露胆囊血管并结 扎切断－分离胆囊管直至与肝总管汇合处，并 钳夹、结扎、切断－缝合胆囊床。 术中注意事项 4、胆囊管残端不宜超过0.5cm，否则合引起 “胆囊切除术后综合症”。 5、胆囊动脉要结扎牢靠，以免结扎线滑脱造成术后大出血。 6、游离胆囊时，要求完整剥离下来，但要注意勿损伤肝脏。 7、其它，如切口疝、感染等。 * * *