济南冠心病ACEI与ARB.ppt

经典的RAS系统 肾素由肾脏入球小动脉的近球细胞合成，贮存并释放到血液中，并使血管紧张素原转变成AngI（1-10），AngI经过肺、肾等脏器时，在ACE的作用下形成AngII（1-8） AngII的生物活性：强烈的血管收缩作用 促使醛固酮分泌、水钠潴留 刺激交感神经节、促进NE的释放 参与心肌炎症、纤维化等病理过程，与氧化应激、内皮细胞损伤和组织重构有关 直接激活基质金属蛋白酶（MMP），又可介导IL-6的生成，激活MMP RAS系统新成员 Ang（1-7） 来源于3种底物：AngI、 AngII、Ang（1-9） 通过 Ang（1-7）-MASS受体通路激活前列腺素-缓激肽-一氧化氮系统，拮抗血管紧张素II的作用。 Ang（1-9） 是生成Ang（1-7）的前体，主要竞争性的抑制ACE而降低AngII的水平 ACE2 是一种羧肽酶，广泛分布于肾血管内皮、心脏、大动脉内壁，催化生成Ang（1-9）和Ang（1-7） RAS系统新认识 ACE2—Ang（1-7）—MASS轴与ACE—AngII—AT1/AT2轴被认为是主要影响心血管的RAS中的2条主轴 AngI分别通过ACE和ACE2转化为Ang（1-7），最终在ACE催化下失活转化为Ang（1-5） AngII、AngIII、AngIV分别与AT1R和AT2R结合，Ang（1-7）与MASS受体结合，肾素与RPR受体结合，AngIV与IRAP受体结合 结合RPR和AT1R以及IRAP受体，产生损害作用，而结合AT2R或MAS受体，产生保护性效应 醛固酮逃逸（aldosterone escape /breakthrough） 目前的认识 FISIC研究 该研究为12周的门诊降压研究，2010年发表 结果：ACEI咪达普利与ARB坎地沙坦降压作用相似，但ACEI显著减少PAI-1的数量及活性，不影响tPA活性，而ARB12周时PAI-1的数量及活性明显增加， tPA活性明显下降 有益作用可能与ACEI影响激肽系统有关 2012年美国STEMI指南 对所有动脉硬化性疾病考虑使用ACEI，但对血压正常，没有心衰症状，没有糖尿病及LVEF正常的心梗患者，不能认为要强制性长期使用。 不能使用ACEI者使用缬沙坦也可考虑氯沙坦 心梗后有心衰表现及/或LVEF≤40%，特别不能使用ACEI者可考虑使用缬沙坦。 EUROPA PEACE HOPE 总计 SOLVD-P AIRE SAVE SOLVD-T TRACE 总计 OR (95% CI) ACE-I % 安慰剂 % 4.8 6.2 5.3 5.3 5.9 7.5 5.3 6.4 4.9 6.9 6.8 7.2 9.1 11.4 5.1 6.5 7.5 9.9 6.3 8.1 0.82(0.75-0.97) 0.77(0.67-0.88) 0.5 1.0 2.0 非致命性心肌梗死 Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 581–88. 询证证据：荟萃分析 EUROPA PEACE HOPE 总计 SOLVD-P SAVE SOLVD-T TRACE 总计 OR (95% CI) ACE-I % 安慰剂 % 1.0 1.7 2.5 3.2 3.0 3.4 2.1 2.7 8.7 12.9 14.0 17.2 26.2 36.5 8.6 12.6 14.0 19.4 0.77(0.67-0.90) 0.66(0.60-0.74) 0.5 1.0 2.0 心衰住院 询证证据：荟萃分析 Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 581–88. Months after randomization Mortality (%) 0 0 6 12 18 24 30 36 5 10 15 20 25 All-cause mortality Dickstein et al. Lancet 2002; 360:752–60. P= 0.069 RR 1.13 (95% CI 0.99–1.28) Captopril Lo