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2015年度江苏政府留学 奖学金申请表 编号：20- 学科名称：理 工 农 医 文 管理 外语 (请仔细阅读本表第页说明后填写) 申请人近照 光纸 正面 免冠 一寸 单位名称________________________ 主管部门名称:_____________________ 单位地址_______________________________________________________________ 本单位留学工作管理部门______________ 电话 ( ) 传真 ( ) 留学类别： □高级研究人员 访问学者 申请人所在部门学科、专业背景： 国家重点学科 省级重点学科 国家重点实验室 省级重点实验室 （若选重点学科、重点实验室等项，请注明批准单位、编号或批准文号____________________________） 1. 申请人基本信息 姓名（中文） （拼音） 性别 出生年/月/日 出生地 民族 婚姻状况 身份证号码 专业技术职称 行政职务 参加工作时间 现工作单位（部门） 最终毕业高校 已获最高学位 所学专业_____________ 从事专业 联系地址 江苏省 市 县(区) 号 邮政编码 联系电话 ( ) 手机 传真 ( ) 2. 申请留学意向 留学专业 _________________________________________________________________ 申请国别 1）___________________________ 2）_______________________________ 申请在外时间 高级研究人员 1个月 2个月 3个月访问学者 3个月 6个月 9个月 12个月 3. 外语水平 第一外语语种 一外程度 □ 外语专业本科或本科以上毕业 近两年内PETS5考试成绩合格 总成绩 听力 考试日期 近10年内曾在上述语种国家留学或工作1年以上 暂不具备上述外语条件，需补PETS5考试成绩 第二外语语种 二外程度 4. 申请人接受高等教育和在国内进修情况 学校名称 学习时间（自/至） 主修专业 获得的学位或证书 5. 如曾在境外学习/工作，请说明境外学习/工作情况 国别或地区/研究机构名称 学习/工作时间(自/至) 经费来源 学习专业 使用语言