肺癌纵隔分期评估.ppt

肺 癌 纵 隔 分 期 呼吸与危重症医学科 张黎明 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 E-mail: cyyyzlm@ 病例介绍 男，62岁，平素身体 CT示右肺下叶4厘米肿块，肺门及隆突下淋巴结直径0.8厘米 气管镜：右下叶开口处肿物 病理示低分化鳞癌 进一步检查排除肝、脑、骨等远处转移 下一步应如何处理？ 纵隔划分 纵隔划分：自胸骨角至第四胸椎下缘作一连线 　　　其上为上纵隔 　　　其下为下纵隔 下纵隔又以心包为界分成 　　　前、中和后纵隔 纵隔淋巴结分组 上纵隔LN 上气管旁LN 血管前-气管后LN 下气管旁LN 主肺动脉窗LN（APW) 主动脉旁LN 隆突下LN 食管旁LN 肺韧带LN 肺门LN 叶间LN 叶内LN 段LN 亚段LN 肺癌淋巴结分期 Nx：未作区域LN评估 N0: 无区域LN转移 N1: 转移至同侧支气管周围和/或同侧肺门LN 原发肿瘤直接侵及肺内LN N2: 转移至同侧纵隔和/或隆突下LN N3: 转移至对侧纵隔、肺门LN 同侧或对侧斜角肌或锁骨上LN 纵隔分期的意义 对无远处转移的患者来讲，准确的纵隔分 期对选择理想的治疗方法至关重要 纵隔分期可分为有创及无创分期 无创分期可为有创分期提供帮助 在许多情况下影像学结果并不十分可信 有创分期成为重要的分期评估工具 纵隔分期常用名词 无标准影像学纵隔异常报告方式 临床医生需要亲自阅片来评估纵隔 正常纵隔淋巴结：CT横断图像上短轴直径≤1cm的上纵隔淋巴结 孤立淋巴结增大：CT上见到可测量的直径大于1cm的孤立淋巴结 纵隔受侵：纵隔中出现了异常组织，且无清晰的淋巴结的外形和大小而代之以不规则形态 肺癌患者胸内影像学表现 分组 A组：纵隔受侵：肿瘤侵及纵隔，包绕气管及血管，因此无法辨别及测量独立的淋巴结，此时仅凭影像学改变就可确定纵隔受侵（III期） ——用最简单的方法确定病理类型 B组，肿大的孤立纵隔淋巴结：CT横断面上孤立纵隔淋巴结短径≥1cm ——需确定是否转移 肺癌患者胸内影像学表现 分组 C组：临床II期或中心型I期肿瘤：纵隔淋巴结正常但N1淋巴结增大 中心型肺癌指肿瘤在单侧肺的近端1/3范围内 ——由于中心型肺癌及可疑N1的存在，尽管N2,3淋巴结大小正常但其受侵的几率相对增加（20～30%），因此需要进一步证实 D组：周围型临床I期肺癌，纵隔及N1淋巴结正常 周围型肺癌指肿瘤在单侧肺的外2/3范围内 ——纵隔淋巴结受侵的机会非常低，无需进一步证实 肺癌分期 早 期 早 期 局部晚期 晚 期 肺癌无创纵隔分期方法 X线胸片 胸部CT 胸部磁共振 PET-CT 肺癌无创纵隔分期 ——X线胸片 不敏感的纵隔淋巴结受侵评估方法 个别情况可确认纵隔转移：如上纵隔或对侧纵隔大块的肿大淋巴结 通常需要其他无创和/或有创方法评估纵隔 肺癌无创纵隔分期 ——胸部CT 所有肺癌患者均应接受胸部CT检查 指导淋巴结活检的位置和方式的路线图 强化并非必需，但有助于区分血管与淋巴结，也有助于发现中心型肺癌对纵隔的侵犯情况 评价：依据短径≥1cm的标准： 敏感性及特异性分别为61%及79% 约40%的按CT标准判为恶性者实际是良性 约20%的按CT标准判为良性者实际是恶性 CT纵隔评估必需但有缺陷，应作有创纵隔评估 肺癌无创纵隔分期 ——胸部MRI 不作为常规检查来评估纵隔 与CT扫描效果相似 可测定肿瘤及正常组织密度的不同，包括骨组织、软组织、脂肪及血管结构，在描述肿瘤直接侵犯纵隔、胸壁、膈肌或椎体方面MRI可能比CT更准确 对于评估肺上沟及臂丛受侵比较有用 肺癌无创纵隔分期 ——胸部PET-CT 功能代谢+解剖结构变化的成像技术 尚无异常纵隔PET扫描的标准定量指标 定性评估：病变组织活性/肺或肝背景活性小于2.5作为正常的标准 PET扫描机的空间分辨率大约为7～10mm 可同时评估全身转移 肺癌无创纵隔分期 ——胸部PET评价 44项研究（共2865例患者） 结果 纵隔转移的中位发现率为29%（5%～64%） 集合的敏感性为74% ，特异性为85% 临床I期意外发现胸外转移而重新确定为M1期的比率为1%至8% 临床II期意外发现胸外转移而重新确定为M1期的比率7%至18% 分化好的低度恶性肿瘤，特别是BAC及典型的类癌，具有较高的假阴性率 部分良性病变如肉芽肿及其他炎症性疾病包括感染也可出现阳性 肺癌无创纵隔分期 ——胸部PET-CT评价 纵隔淋巴结大小对PET-CT结果的影响 淋巴结增大的患者，PET扫描的中位敏感性和特