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麻醉期间围手术期血栓形成的风险 　　【关键词】围手术血栓麻醉风险 　　围手术期血栓形成以深静脉血栓最为多见。深静脉血栓形成(deepvenousthrombo-sis，DVT)是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块(血栓)，DVT多发生于下肢深静脉，临床比较常见，引起肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembo-lism，PTE)的血栓主要来源于下肢DVT，PTE常为DVT的并发症。DVT和PTE是一个疾病的两个方面，近来，人们倾向于将两者合称为静脉血栓栓塞(venousthromboembolism，VTE)。静脉血栓形成(venousthrombosis，VT)在发达国家发病率为1‰，且随年龄增长呈递增趋势，儿童的发病率为1／10万，老年人接近1％。与其相关的并发症是血栓后遗综合征及致死性的PTE，发生率分别是20％及1％～2％。迄今为止，国内尚缺乏大规模的有关血栓流行病学的调查资料。 　　一、临床表现 　　血栓在髂静脉、股静脉的发生率最高，招致PTE发生的危险性也最大，特别是广泛型PTE。下肢浅静脉血栓多在静脉窦内产生，可自行消退，但浅静脉血栓有时向深静脉发展时，也可成为发生PTE的血栓来源。 　　DVT形成的临床症状与血栓的发生部位、发生速度、侧支循环的程度不同，临床表现也不一致。局限性小血栓可无临床症状，而典型临床所见为下肢肿胀、疼痛和压痛。肿胀范围大致反映堵塞部位，单侧肢体的肿胀、水肿可提示本病。 　　1.肿胀、水肿 　　突然发生的下肢肿胀最为多见，下肢静脉堵塞的程度不同，肿胀程度自然也不同，应当留意轻度的肿胀，特别是单侧肢体肿胀时，应高度怀疑DVT形成的可能性，应做下肢周径的测量。静脉性水肿的特点是单侧肢体，皮肤颜色发绀和静脉扩张，特别是站立时的体征更明显。典型的急性下肢DVT形成，表现为下肢水肿和发绀，诊断较为容易，但轻症病人的症状并不十分明确，也有不少难以最终确诊。DVT形成触诊血栓形成部位常有硬板感，急性期有触痛感。 　　2.疼痛、压痛 　　腓肠肌疼痛、压痛是最常见的现象，与肌肉疼痛的鉴别有时困难，一般来说肌肉疼痛在腓肠肌的左右方向压痛明显；DVT形成的疼痛在前后位压迫时疼痛增加，即所谓的Luke’s征。Homan’s征为病人仰卧位，轻轻按压膝关节并取屈膝、踝关节急速背曲时，胭窝部、腓肠肌部位疼痛，阳性率达44％～99％。下肢股静脉、肌肉内静脉支、浅静脉急速且广泛堵塞，静脉回流中断并伴有、下肢肿胀发绀，称为股青肿；静脉压升高影响并使动脉血流出现障碍，可致肢体静脉性坏疽，重度可出现休克死亡。 　　二、诊断 　　1)对存在危险因素的病人若出现相关的临床表现应提高警惕，常见的危险因素有遗传性和获得性危险因素，后者多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的病人。这些病人如果出现典型的症状如肢体肿胀、疼痛和压痛，疼痛常见于腓肠肌，前后位压迫时疼痛增加，称Luke’s征；屈膝、足关节背屈，腓肠肌部位疼痛，称Homan’s征。单侧肢体的肿胀、水肿，常提示本病，双下肢同一部位周径差大于1cm以上有意义；但也不尽然，应结合病人具体情况，如偏瘫病人，瘫痪侧下肢往往无血栓存在也发生肿胀。局限性小栓塞或侧支循环充分，也可无临床症状。后期血栓吸收机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征(post-DVTsyndrome)。血栓脱落可致PTE而引起相应症状。D-二聚体(D-dimer)是一种交联纤维的降解产物，由新鲜血栓的纤维片段降解产生。D-dimer的检测是一种有价值的DVT初筛措施，对有症状的DVT病人，以500ng／ml为阈值，诊断的敏感性为97％，但特异性仅为35％～45％。 　　2)临床一旦疑诊DVT即应进行辅助检查以进一步明确诊断。DVT的临床表现不典型，诊断必须依靠客观检查。 　　(1)多普勒血管超声检查(dopplervascularultrason-ography，DVUS)：DVUS是临床诊断DVT的首选方法。单次DVUS阴性加上临床DVT评估为低危或D-二聚体阴性，可不必重复检查。 　　(2)间接性CT静脉造影术(computerizedtomographicvenography，CTV)：间接CTV是在螺旋CT肺动脉造影后，不用添加造影剂，延迟2～3分钟后扫描，使下腔静脉、髂静脉、股静脉、胭静脉等显影的方法。其优点是不需另加造影剂，一次检查可同时获得DVT及PTE的情况，且显影好，可最大限度地增强显示盆腔及下肢静脉通畅情况，由于该检查时间短，减少了活动造成的伪影，同时也适用于急诊病人。 　　(3)磁共振静脉造影术(magneticresonancevenography，MRV)：该法检出DVT的敏感性达90％，