附表3（适用P3405C）.doc

附表3（適用P3405C） 慢性腎臟疾病(CKD)個案照護結案表 CKD病患編號： - (TSN透析院所代號-流水號) 收案條件：第 項(請填寫規則內收案條件1, 2, 3, 4呈現) 姓 名： 性別：□男 □女 電話號碼： 病歷號碼： 出生日期： 年 月 日 身份證字號： 收案日期： 年 月 日 結案日期： 年 月 日 原發疾病： 結案原因：1.進入血液透析 2.進入腹膜透析 3.接受腎臟移植 □4.轉他院治療 5.轉中醫或民俗療法6.因其他疾病 □7.死亡8.失聯9.其他 進入長期透析 血管通路建立日期： 年 月 日 / □1.A-V fistula □2.A-V graft □3.Perm Cath. 年 月 日 / □1.A-V fistula □2.A-V graft □3.Perm Cath 腹腔導管建立日期： 年 月 日 / □1.預先建立 □2.非預先建立□3.其他 腎臟移植日期 ： 年