低视力残疾人助视器评估适配表.doc

低视力残疾人助视器评估适配表 填表单位：（盖章） 区、县残联：（公章） 基本情况 姓 名 性别 男□ 女□ 民 族 身份证号 联系电话 家庭住址 邮政编码 经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭 低视力 残疾情况 需求情况 适配 助视器 记录 次数 产品名称 数量 签字 适配时间 备注 1 2 3 4 5 回访 维修 记录 次数 时间 回访人 情况说明 1 2 3 填表人： 审核人： 填表日期： 说明：1此表由区、县和中标适配商填写，一式份，1份存档，1份经市州残联审核后报省辅具中心。2.适配产品名称依据当次适配产品目录填写。3.填表时用“√”在□符合项中标出。 - 23 -