肇庆医学高等专科学校学生家庭经济困难状况测评调查表.docVIP

肇庆医学高等专科学校学生家庭经济困难状况测评调查表 系别 年级 专业班 姓名 制表：学生助学管理中心 类别 此栏由村委会（或居委会、国营农场办公室）划定困难原因及代码 补充 说明 审核 父 母 结 构 及 其 健 康 和 经 济 状 况 〇 A1.孤儿，无任何亲友资助，且有其他方面的支出 〇 A2.孤儿，无任何亲友资助 〇 A3.孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难 〇 A4.孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，生活基本问题可以解决 〇 A5双亲均患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源 〇 A6双亲均患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中收入只能维持基本生活问题 〇 A7单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，还有其他人读书，家中几乎没有经济来源 〇 A8单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源 〇 A9单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中收入只能解决基本生活问题 〇 A10单亲，家庭收入未能解决生活基本问题 〇 A11单亲，家庭收入只能解决生活基本问题 〇 A12单亲，父母离婚，只跟随一方，由父母双方供养 限选一项（其中若是A5 至A9项必须提供医院证明） A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 A11 A12 〇 B1.父亲因患重病而完全失去劳动能力（需要长期治疗），每年需治疗费　 　元 〇 B2.父亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）不能自理 〇 B3.父亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）只能自理 〇 B4.父亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力 〇 B5.父亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） 〇 B6.父亲（健康）无固定收入且收入低 〇 B7.父亲下岗 〇 B8.父亲下岗，再就业后收入低 限选一项（B1至B5项必须提供医院证明） B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 〇 C1.母亲因患重病而完全失去劳动能力（需要长期治疗），每年需治疗费　 　元 〇 C2.母亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）不能自理 〇 C3.母亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）只能自理 〇 C4.母亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力 〇 C5.母亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） 〇 C6.母亲（健康）无固定收入且收入低 〇 C7.母亲下岗 （提供下岗证明） 〇 C8.母亲下岗，再就业后收入低（提供下岗证明） 限选一项（C1至C5项必须提供医院证明） C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 家庭成员中父母以外的成员的结构及健康和经济状况 〇 D1.家中成员（除父母）长期患病（需要长期治疗）（需医院诊断证明），每年需治疗费　 　元 〇 D2. 家庭人口多（5人或5人以上）,家中成员（除父母）年迈（65岁以上，几乎无任何收入）　　人，但劳动能力少（低于或等于20%）其中祖辈　　人，父辈　　人，同辈　　人，有劳动能力的　　人 〇 D3.家中多子女上学，其中读博士　人，硕士　　人，本科　人，大中专　人，高中　人，初中、小学　人，幼儿园 人 〇 D4.本人患重病（正在治疗中）（需医院诊断证明），每年需治疗费　 　　元 〇 D5. 本人每年需交学费　 　元 〇 D6. 家庭成员（含本人）因患病治疗而负债，共负债　 　元 〇 D7. 本人意外致残（需医院诊断证明）或天生残疾 可 选 多 项 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 家庭所在地区经济状况 〇 E1.家住老区、少数民族地区、边穷地区 〇 E2. 农村地区　　 〇 E3. 城镇、城市地区 限选 一项 E1 E2 E3 家庭经济经营及其负债状况 〇 F1.家庭个体经营者因经营不善而负债，共负债　 　元（须提供有效证明） 〇 F2.家中遭遇特大自然灾害，造成粮食绝收且房屋倒塌 〇 F3.家中遭遇严重自然灾害，造成粮食几乎绝收且房屋倒塌 〇 F4.家中遭遇严重自然灾害，造成粮食绝收 〇 F5.家中遭遇一般自然灾害，造成粮食减产 〇 F6.家中遭遇严重生畜疫情，造成生畜绝收 〇 F7.家中遭遇一般生畜疫情，造成生畜减收 〇 F8.家中遭遇严重自然灾害，造成种植绝收 〇 F9.家中遭遇一般自然灾害，造成种植减产 〇 F10.家中遭遇自然灾害、生畜疫情而造成负债，共负债　　 　元 限选 一项 F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10 村委会（或居委会、国营农场办公室） 对以上资料的审查结果 经办人签字：