住院伙食补助费申请表.docVIP

工伤职工姓名 性别 身份证号码 参保号 工伤时间 年 月 日 时 分 医疗终结时间 （死亡时间） 年 月 日 工伤认定编号 中人社工认[20 ] 号 联系电话（移动电话） 待遇类型 （请在□打√） □1、住院伙食补助费；□2、市外转院交通、食宿费用 医疗机构名称 入院日期 出院日期 住院 天数 转入地市内 交通、食宿费用 省内(外)长途 交通费用 待遇享受人 银行户名 待遇享受人 身份证号码 银行账号 银行名称 工伤职工 或近亲属 意见 本人确认保证以上填写及所提供的资料真实，若填写内容及所提供的资料与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 用人单位 信息 及意见 单位联系地址 单位联系 电话 受托人姓名 身份证 号码 本单位现委托上述受托人提交资料及签收相关的法律文书（限于本宗案件），并保证以上填写及所提供的资料真实，若填写内容及所提供的资料与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。 用人单位（签章）：