厦门市道路交通事故社会救助基金.docVIP

附件1：垫付申请表及填表说明 厦门市道路交通事故社会救助基金 垫付申请表 厦道救垫（申）字 第 号 申 请 人： 受 害 人： 申请人与受害人关系： 申请人联系地址： 申请人联系电话： 填表日期： 年 月 日 厦门市道路交通事故社会救助基金管理委员会办公室 制 特别声明： 我已经阅读本表的填写说明，清楚申请厦门市道路交通事故社会救助基金垫付的条件。 我声明：受害人符合厦门市道路交通事故社会救助的申请条件。如有提供伪造的交通事故事实或者提交虚假资料等手段骗取救助基金，我承担由此产生的法律责任。从责任方或通过其他保险等方式获得赔偿的，同意赔偿款先直接用于偿还救助基金垫付的费用。 签名：李XX（按手印） 年 月 日 填表说明 一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 二、申请人是医疗机构或殡葬服务机构须在名称处加盖公章。 三、申请救助条件：