泰医附院手术分级管理制度(试行).docVIP

泰山医学院附属医院 手术分级管理制度（试行） 一、目的：为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，加强我院各级医师手术及有创操作管理，根据《医疗机构手术及有创操作分级准入管理暂行办法》，规范和限定各级外科医师对本专业手术的操作范围，明确外科医师的手术资格和责任。 二、手术分级： 手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗，以下统称手术。 （一）常规手术分级： 依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： 1.四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，新开展的手术及各级科研项目。 2.三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 3.二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 4.一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 （二）特殊手术须按照四级手术审批、管理。 凡属下列情况之一的可视作特殊手术： 1、被手术者系外宾、华侨、港澳台同胞、外国留学生的； 2、被手术者系特殊保健对象的； 3、各种原因导致毁容或致残手术的； 4、存在医疗纠纷隐患的； 5、非计划再手术的； 6、高风险手术；（是指手术科室科主任或专业组组长认定的，存在高度风险的任何级别的手术。） 7、外院专家来我院手术的； 8、器官移植； 9、属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术； 10、患者年龄大于80岁的三级及以上的手术。 三、手术医师分级 根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，并且执业地点在我院。 （一）住院医师 1．低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。 2．高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。 （二）主治医师 1．低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 2．高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 （三）副主任医师 1．低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。 2．高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 （四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。 四、各级医师手术权限原则 （一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 （二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 （三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 （四）高年资主治医师：熟练掌握二级手术，可主持部分三级手术。 （五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 （六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 （七）主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 （八）新调入聘任的各级手术医师独立开展手术前应由科主任或高一级职称的医师带教考核后，经医院手术医师资格准入评定专家组审定，经医院医疗质量与安全管理委员会审批后授予相应级别手术权限。 （九）进修医师可在上级医师指导下按低一级职称参与相应级别的手术，并报医务处批准。 五、手术审批签发权限 手术审批签发权限是指手术科室对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批签发权限，是控制手术质量的关键。 （一）常规手术 1．一级手术：由医疗组长审批，主治医师及以上职称医师签发手术通知单。 2．二级手术：由医疗组长审批，高年资主治医师及以上职称医师签发手术通知单。 3．三级手术：由科主任审批，由副主任医师及以上职称医师签发手术通知单。 4．四级手术：由科主任审批，由高年资副主任医师及以上职称医师签发手术通知单。 （二）特殊手术（包含手术种类如前所述） 特殊手术经科内讨论，科主任审批签字同意后签发，并报医务处备案。 （三）资格准入手术 资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。 （四）重大手术 对我院界定的重大手术，须经科内讨论，必须按照《重大及新开展手术报告审批制度》的规定进行上报医务处审批，获准后由手术科室科主任负责签发手术通知单方可实施手术。 （五）急诊手术 预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可施行手术。