哮喘病人的麻醉管理详解.ppt

围术期哮喘的预防与治疗 主要内容 相关病理生理基础 麻醉前评估及准备 围术期支气管痉挛的诱因 麻醉方法和药物选择 围术期支气管痉挛的防治 相关概念 气道反应性（airway responsiveness）：生物性 刺激、物理刺激、化学气体刺激的收缩反应。 气道高反应性（airway hyperresponsiveness， AHR)：气管、支气管敏感状态异常增高，对于在正常人反应程度相对较轻或无反应某种刺激，表现出过强或/和过早出现的反应。 气道平滑肌的调节的神经受体机制 β受体兴奋时通过细胞内环磷酸腺苷(c-AMP)含量增高，导致支气管平滑肌松弛，并拮抗其它收缩物质的作用 α受体和Μ受体与相应的激活剂结合，分别通过降低c-AMP水平和升高环磷酸鸟苷(c-GMP)含量，使支气管平滑肌痉挛 Η1受体则接受肥大细胞释放的组织胺，使支气管痉挛和水肿 神经受体调节机制进展 β2受体的基因已被克隆和序列化 目前已证实，人类β2受体基本结构中存在的遗传多态性(genetic polymorphism) 不仅能引起β2受体表型功能的改变，而且影响支气管痉挛的发生及对治疗的反应 气道高反应性人群（1）---哮喘患者 哮喘的本质是气道炎症：小支气管粘膜的水肿、以嗜酸粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润 粘膜腺体的分泌功能亢进 小支气管平滑肌收缩状态 气道水肿和组胺释放可增加气道受体活性，使各种刺激诱发支气管痉挛和粘液分泌增加、 近两年有哮喘发作史者术中支气管痉挛发作的几率明显升高，且时间越近，风险越高 气道高反应性人群（2）---慢阻肺患者 气道非特异性慢性炎症---重度患者表现为气道平滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭窄气道口径在各种刺激下的进一步缩小，可能引起较严重的气道阻塞 轻度慢阻肺，气道上皮细胞联接损害，刺激屏障消失，从而刺激物更易接近内皮下受体，产生平滑肌收缩 气道高反应性人群（3）---呼吸道感染患者 迷走神经释放乙酰胆碱，作用于气道平滑肌和腺体的M3受体而产生相应的效应，同时，乙酰胆碱还作用于突触前膜的M2受体，对乙酰胆碱的释放产生副反馈作用 病毒感染可通过降低中性内肽酶的活性，抑制M2受体的功能，使气道反应性增加 近期（1-2周内）有气道病毒感染的患者理论上应延期手术，在必行手术并需要全麻时，应考虑在诱导前给予足量抗胆碱药物，如阿托品（1-2mg）或胃长宁（1mg） 气道高反应性人群（4）---其他 长期吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸烟人群的 5.6倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少并能促进纤毛的转运功能恢复。但是，短期戒烟（48-72小时以内）却实际上可增加气道的反应性和分泌物，故而，术前患者的戒烟时间应至少在3天以上 近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加 主要内容 相关病理生理基础 麻醉前评估及准备 围术期支气管痉挛的诱因 麻醉方法和药物选择 围术期支气管痉挛的防治 术前访视 发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近一次发作时间 用药：品种、时间、是否用激素 近期有无上感（近期上呼吸道感染是围术期支气管痉挛的主要危险因素） 既往有无麻醉史、药物过敏史 查体：双肺听诊 检查：胸片、肺功能、血气 术前评估 无症状或症状缓解：如2年内没有支气管痉挛症状，可不服用抗哮喘药 哮喘处于活动期，2年内间断或长期使用抗哮喘药，但术前检查没有听到肺哮鸣音：择期手术应根据季节性变应原的散播安排最适的手术时机，如果发生上呼吸道感染，手术应延期4-6周 患者有哮喘症状：择期手术应延期 术前2年内有哮喘发作史的成人患者，推荐手术前给予全身糖皮质激素治疗3天（强的松 1.0-1.5mg/kg po），术后24h停药 术前准备（1） 戒烟 戒烟后4周左右－减少气道分泌物，降低气道反应 性，增加纤毛运动 戒烟2个月－提高粘膜纤毛排痰，减少痰量 抗生素预防感染 物理治疗：充分排痰 术前准备（2） 预防性吸入色甘酸钠至手术前 解除支气管痉挛：全麻前1-2h应用β2受体激动剂气雾剂(单独使用沙丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉挛；与激素联用，可最大限度降低气道痉挛的发生) 用激素者 不能停药 入手术间前,提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导时适量应用糖皮质激素 消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹 麻醉前评估及准备 ---药物准备 药物治疗 目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性 途径：吸入疗法优于全身用药 支气管扩张剂-不逆转气道炎症和气道高反应性 － 仅用于缓解症状 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 － 糖皮质激素是最强的抗炎药