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申请受理号 医疗广告审查申请表 申请日期： 年 月 日 医 疗 机 构 第 一 名 称 发 证 卫 生 行 政 部 门 《医疗机构执业 许可证》登记号 法 定 代 表 人 （主要负责人） 身 份 证 号 校验有效期 壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止） 医疗机构地址 所有制形式 医疗机构类别 诊疗科目 床 位 数 接诊时间 联系电话 邮 编 发布媒体类别 √影视 √广播 √报纸 √期刊 √户外 √印刷品 □网络 √其他 墙体 广告时长 （影视、声音） 提交申请 材料目录 经办人 身份证号 法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日 （注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）