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2006-3-9 重点： 病历书写的基本要求 病历书写的种类、格式与内容 第一节 病历书写概述 病历书写的基本要求 一、病历的定义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 二、病历的重要性 1、是医疗、教学与科研的重要基本资料； 2、是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3、是健康保健档案和医疗保险依据； 4、是考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 三、病历种类 四、病历书写的基本要求 客观、真实 准确、及时 完整、规范：格式规范，用字、用词规范；要用医学术语。 层次分明、重点突出 版面整洁、字迹清晰 用蓝黑或碳素墨水书写 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。 第二节 住院病历的书写 一、住院病历的格式与内容 重点：主诉及现病史的书写 ㈠一般项目 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 入院日期 籍贯 职业 住址 病史供述者 可靠程度 记录日期 1．主诉 1、定义： 患者就诊最主要的原因，包括症状、体征、持续时间。 2、要求： ⑴简明扼要 不超过1~2句，20字左右。 ⑵有明确的意向性 可指向属何系统疾病 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 能提示第一诊断 如发热、盗汗、咳嗽、咳痰3个月，咯血2