胺碘酮抗心律失常治疗应用指南详解.doc

胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会　　中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会　中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会 胺碘酮用作抗心律失常药物已30余年，它在心律失常中的地位褒贬不一；但自上世纪90年代后，该药的地位逐渐被多项临床试验所确立，在美国和欧洲占抗心律失常药物处方的1/3，在拉美占70%左右，已成为抗心律失常药物治疗中不可缺少的成员。 我国自上世纪80年代初应用胺碘酮以来，积累了丰富的经验，但临床用药方法还有不规范之处，故此制定本指南，以供临床应用参考。 一、胺碘酮的药理作用 胺碘酮是多通道阻滞剂，可表现出Ⅰ－Ⅳ类所有抗心律失常药物的电生理作用。包括：⑴轻度阻断钠通道，作用于通道失活态，特点是心率快时阻滞作用强，但没有Ⅰ类抗心律失常药物所特有的促心律失常作用。⑵阻断钾通道，胺碘酮可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（I Ks、I Kr），特别是开放状态的IKs。一般的钾通道阻滞剂多作用于I Kr，I Kr是心动过缓时的主要复极电流，因此该通道的阻滞剂表现出逆使用依赖特性，即在心率减慢时作用加强，易诱发尖端扭转型室性心动过速（室速）。但在心动过速时，I Ks复极电流加大，此时胺碘酮作用较强，表现为使用依赖性，即在快速心率时胺碘酮仍有抗心律失常作用。胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室速。这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位。此外，胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）。⑶阻滞L型钙通道，抑制早期后除极（EAD）和延迟后除极（DAD）。⑷非竞争性阻断α受体和β受体，扩张冠状动脉，增加血流量，减少心肌耗氧量，扩张外周动脉，降低外周阻力。因此静脉注射能明显降低血压，对心排量无明显影响。胺碘酮有类似β受体阻滞剂的抗心律失常作用，但作用较弱，因此可与β受体阻滞剂合用。 胺碘酮药代动力学的最大特点是吸收慢，半衰期长，且个体差异大。其生物利用度约30%－50%，血药浓度和剂量呈线性相差。胺碘酮具有高度脂溶性，广泛分布于肝脏、肺、脂肪、皮肤及其他组织，主要通过肝脏代谢，几乎不经肾脏清除，可用于肾功能减退的患者且无需调整剂量。胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效。静脉注射显示Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅳ类的药理作用较快，Ⅲ类药理起效时间较长。胺碘酮清除半衰期长，长期口服治疗后半衰期可长达60余天。静脉注射后血浆中药物浓度下降较快，此并非代表其清除半衰期短，而是由于胺碘酮从血浆再分布于组织中。胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长。 胺碘酮的电生理作用主要表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期。因此它有广泛的抗心律失常作用，可抗心房颤动（房颤）和心室颤动（室颤），可治疗房性心动过速（房速）和室速，也可治疗房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速等。 二、胺碘酮在心房颤动的应用 房颤是最常见的心律失常，而且患病率随着年龄增长。60岁以上多发生在器质性心血管病。房颤虽不即刻导致生命危险，但多造成不适及血流动力学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可能使心脏功能恶化，出现低血压、休克或心力衰竭（心衰）加重。房颤分为阵发性、持续性及永久性。发作过程中不论有无症状，其对患者的不利是相似的。 房颤的药物处理策略为：⑴将房颤转复并维持窦性节律；⑵对不能恢复窦律者则控制心室率。近年来非药物或起搏治疗房颤取得成绩，但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施。虽然四类抗心律失常药对房颤都能起到不同程度的作用，但其中以Ⅲ类的胺碘酮循证医学的资料最丰富。与其他药物或安慰剂对比，胺碘酮对房颤的疗效较好，促心律失常反应少，适用于各种临床情况。多中心临床试验证明，在心肌急性缺血或急性心肌梗死或心功能障碍时，当其他抗心律失常药属于禁忌，胺碘酮并不增加重症心血管病的死亡率，也未促使心功能恶化，使之成为重症情况合并诱导房颤时的首选药物。 （一）胺碘酮转复房颤 临床转复之前要充分估计复律的必要性、成功率、复发的可能性以及可能出现的危险。当房颤导致急性心衰、低血压、心绞痛恶化或心室率难以控制，尤其是房颤经房室旁路前传引起快速心室率时，应立即施行复律。虽然目前主要采用同步直流电复律，但药物转复仍是经常使用的方法。 胺碘酮转复窦律的效果和安全性已被众多试验证实，国内也较广泛应用。有较多的因素影响或决定房颤复律成功与否，其中关键之一是房颤的病程。短于48小时的短时程房颤中，约有1/3可自行复律。超过48小时的房颤，自行复律的机会减少，药物转复成功率也有所降低。不论病程长短，胺碘酮转复率均高于其他抗心律失常药物或对照组。7天上下是划分