慢支肺气肿入院记录及首次、病程、小结创新.docVIP

呼和浩特健安医院 入 院 记 录 姓名 : 单 位： 性别： 职务或职业： 年龄： 入 院 日期： 婚否： 病史采取日期： 民族： 病历记录日期： 籍贯： 病情陈述者： 患者本人 主 诉：反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周 现病史：患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。口服药物（具体不详）好转，病程持续约3月余。之后每年在冬春季节复发，每次复发病程1-3月，咳白色泡沫痰。2004年病情复发同时出现喘息，气短，影响夜间入睡。就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”，经治疗（具体方案不详）好转。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。 既往史：否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。否认外伤手术史。 个人史：生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。 婚育史：适龄结婚，G3P3，现爱人及子女均健康。 家族史：其母患有慢性支气管炎。 体 格 检 查 一般状况：T36.3℃， P9