临床决策分析的应用.ppt

临床决策分析的应用 学习目的 熟悉如何提出临床问题，如何根据临床问题检索临床决策分析 掌握评价临床决策分析质量的方法 掌握如何运用临床决策解决具体临床问题 病案 39岁孕妇，G1P015+2 ,宫内孕活胎 曾因不育治疗5年，产科检查正常 孕妇及家人对即将出生的婴儿非常期盼，但担心胎儿是否正常 由于了解到孕妇年龄增加，新生婴儿发生先天愚型的可能性增加，故来门诊要求产前诊断 产前诊断通常的选择： 先筛查，便于对高危者施行风险性大的有创性诊断试验。 直接采用诊断试验，以减少多项检查，并降低诊断成本。 诊断试验包括羊水穿刺术和绒毛膜取样术 两种检查方法由于准确性的差异，可能对诊断结果的可靠性产生影响 患者面临多种选择和多个结局 接受检查：A 排队诊断，顺利生下正常婴儿，或引起流产或胎儿损伤；B 发现异常，终止妊娠。 不接受检查：A 自然流产; B 生产正常婴儿；C 生产畸形婴儿。 医生在面临这种多个选择方法，且有多个不确定性结果的决策时，甚为困难，如何为患者提出建议？ 临床决策分析的循证实践步骤 1、根据患者情况提出临床决策问题 2、用恰当的主题词（关键词、自由词）检索相关的临床决策证据 3、决策分析研究结果是否真实？ （1）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的结局？ （2）确立、选择和运用证据确定概率时，是否采用了明确的、 敏感的方法？ （3）是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用值？ （4）是否考虑了潜在的不确定因素的影响？ 临床决策分析的循证实践步骤 决策分析结果是否具有临床重要性？ （1）在基线分析中，对患者而言，是否推荐方案具有临床重要性？结局可靠吗？ （2）决策分析中的证据强度如何？ （3） 证据的不缺确定因素影响决策分析的结果吗？ 决策分析的结果是否用于自己的患者？ （1） 结果的概率估计是否符合自己患者的临床特点？ （2） 决策分析中的效用值能否反应患者对结局的评价？ 临床决策分析的循证实践步骤 1、根据患者情况提出临床决策问题 2、用恰当的主题词（关键词、自由词）检索相关的临床决策证据 3、决策分析研究结果是否真实？ （1）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的结局？ （2）确立、选择和运用证据确定概率时，是否采用了明确的、敏感的方法？ （3）是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用值？ （4）是否考虑了潜在的不确定因素的影响？ 一、提出可回答的临床问题 （一）临床初始决策 本病例特点： 高龄孕妇（>35岁） 珍贵儿（高龄、多年不孕） 先天愚型患儿的发病率增加（25岁:1/1100新生儿；38岁:1/175新生儿） 在众多产前诊断检查中，如何为患者作出明智的选择？产前诊断检查可导致胎儿流产或损伤 医生需要回答： 是否作产前诊断？采用哪一种诊断方法？ 诊断可能带来的后果是什么？风险有多大？ （二）转换成可以回答的临床问题 构建基于PICO四要素 患 者（P） 产前诊断孕妇 干预措施（I） 羊膜腔穿刺术或绒毛膜取样术 结局指标（O）顺利生下正常婴儿 临床决策分析的循证实践步骤 1、根据患者情况提出临床决策问题 2、用恰当的主题词（关键词、自由词）检索相关的临床决策证据 3、决策分析研究结果是否真实？ （1）研究是否包括了所有重要的决策备选方案和可能的结局？ （2）确立、选择和运用证据确定概率时，是否采用了明确的、敏感的方法？ （3）是否采用了明确而敏感的方法从可信的资源确定效用值？ （4）是否考虑了潜在的不确定因素的影响？ 二、获取证据 检索Cochrane Library,查到一篇关于羊膜腔穿刺与绒毛膜活检比较的系统评价，结果显示，中期妊娠前两种方法在流产率上没有差别 PubMed上筛查出51篇文献，有关诊断性研究文献中，检索到一篇（Cost utility of diagnosis and the risk-based threshold.)，比较羊膜腔穿刺术、绒毛膜取样术和不作产前诊断三种方案的成本效用 Cost utility of diagnosis and the risk-based threshold Background Prenatal testing guidelines recommend offering amniocentesis or chorionic villus sampling to women aged 35 years or older, or who have been found by screening to be at a similarly high risk