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北京大学第三医院实验动物福利伦理 第( )次审查申请书 编号： 申请日期： 年 月 日 动物实验项目名称:　 经费代码： 提出变更原因: □ 修改后通过项目 □ 研究者变更实验方案等 具体变更内容:　(可增页后附) 项目负责人: 单位: 职称:　 动物实验岗位证书编号:　 联系电话： 项目执行人1: 单位: 职称: 动物实验岗位证书编号:　 联系电话： 项目执行人2: 单位: 职称:　 动物实验岗位证书编号:　 联系电话： 项目执行人3: 单位: 职称:　 动物实验岗位证书编号:　 联系电话： 项目执行人4: 单位: 职称:　 动物实验岗位证书编号:　 联系电话： 单位地址:　海淀区花园北路49号 联系电话: 传真: 邮编: 100191 环境设施许可证号: SYXK (京) 2011-0036 实验合作单位: 负责人: 联系电话: 传真: 邮编: 拟实验时间: 年 月 日 至 年 月 日 使用动物情况 麻醉次数/只： 饲养周期（天/只）： 品种： 猪 犬 猴 兔 等级： 普通级 数量： 只（♀ 只；♂ 只） 体重： 进驻日期： 年 月 日 结束日期：