病历文书规范.ppt

病历书写规范 一、病历书写：要规范（释疑·解惑） （一）急诊留观病历 1、留观病历，类同门诊病历，决不能按住院记录格式书写，—称入室记录，时间记录到时、分。 2、留观病历内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、联系电话；主诉、现病史、既往史、个人史、药物过敏史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及特殊检查，初步诊断、诊疗计划、医师签名。 3、不要首页、入院记录、出院记录和首次病程记录等。 4、每班至少要有一次查房记录，病情变化时，随时处置并记录。 5、患者留观12小时内要有上级医师查房记录（记录在病程记录续纸上）。 6、需要请会诊时，应及时完成会诊记录（要求同住院病历）。 7、急诊留观结束时，写出室记录，并记录患者去向，——收住院、转院、死亡、自动离院等，必要时请患者或家属签名。 8、留观病历，统一编号，送存病案室，不可存急诊科（室）。 （二）入院记录（住院病历：由实习医生、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写；内容在入院记录的基础上，增加系统回顾和病历摘要）。 1、主诉 主诉指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。一般不超过20个字，内容不超过3个，如发热4d，皮疹1d。 描写时间尽量明确，避免用“数天”等；起病急者，时限以时、分计算。 主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检查结果替代症状，但下