扬州市区自由职业者参加社会保险缴费申报表-中国扬州.docVIP

扬州市区灵活就业人员参加养老、医保缴费申报表 个人基本情况个人代码 （编号）姓名性别公民身份证号 码联系 方式电话家庭 住址移动本人参保前情 况养老保险 □新参保 □续保 医疗保险 □新参保 □续保 参保缴费申请养老保险本次申报起保时间： 年 月 □档次一：405元/月 □档次二：675元/月需补缴月份： 年 月至 年 月医疗保险本次申报起保时间： 年 月 参加险种：基本医疗+大病救助 缴费标准：162 元/月需补缴月份： 年 月至 年 月本人已阅读并理解《灵活就业人员参加养老、??保须知》，自愿从 年 月起，按月缴纳社会保险费（每月20日前），并及时到邮政储蓄网点持卡存款，确保本人银行帐户有足额资金，以便银行按月扣款。 参保人（签名）：