2014-护理文书的书写规范--课题.pptVIP

护理文书的书写规范与管理规定 攸县人民医院护理部 吴莲娇 2014.2.26 病历记录的重要性 病历是临床、教学、研究工作的宝贵资料； 是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。 是医疗保险业的可靠依据。 是社会档案。 根据《医疗事故处理条例》规定：体温单、医嘱单、护理记录单属于患者复印资料范围。 护士的法律责任 根据护理法律法规中护士的法律责任包括： ①处理与执行医嘱 ②临床护理记录 ③其他—如麻醉药品与物品管理 书写临床护理记录时，应及时准确无误、完整，如发生医疗纠纷时，完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过，是重要的法律证据或线索，如果被丢失、涂改、隐匿、伪造或销毁，都是违法行为。 一、《护理文书书写规范与要求》 1．护理文书书写应当客观、真实（杜绝伪造记录）、准确（杜绝大概的时间、大概的数据，如病人脉搏与呼吸、血压）、及时（特殊用药、特殊治疗药及时记录，各项监测生命体征杜绝提前记录）、完整（记录完整连续不留空白）、规范，签全名。 2．护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。 3．护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，有特殊要求者除外。电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名，打印记录应当符合病历保存要求。 （一）、体温单-填写要求 ——体温单用于记录患者的体温、脉搏、