2011ESC妊娠期心血管疾病指南解读.pptx

2011ESC妊娠期心血管疾病指南解读 -急性冠脉综合征 -主动脉疾病 南京医科大学附属无锡人民医院心脏中心 羊镇宇 急性冠脉综合征 急性心肌梗死 分类 急性ST段抬高性心肌梗死 急性非ST段抬高性心肌梗死 不稳定性心绞痛 加拿大心血管病学会心绞痛分级 不稳定性心绞痛诊断标准 静息时心绞痛发作20 min以上 初发性心绞痛(1个月内新发心绞痛)表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛(CCS分级Ⅱ或Ⅲ级)； 原来的稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS Ⅲ级心绞痛的特点(恶化性心绞痛)； 心肌梗死后1个月内发作心绞痛。 急性心肌梗死诊断标准 急性心肌梗死（ AMI ）主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。 1．心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少l项心肌缺血的证据：(1)心肌缺血临床症状；(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的sT段改变或左束支传导阻滞[按心电图是否有sT段抬高，分为急性sT段抬高型心肌梗死(ST—elevation myocardial infarction，STEMI)和非STEMI]；(3)心电图出现病理性O波；(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。 急性心肌梗死诊断标准 2．突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的sT段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。 3．在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。 急性心肌梗死诊断标准 4．基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左柬支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。 5．有AMI的病理学发现。 急性冠脉综合征临床表现 发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感，可放射至左肩、下颌部等。呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。 急性冠脉综合征心电图表现 心电图改变 急性冠脉综合征临床表现 本图特点：II、IIIST 抬高，对应面V1-V4、aVL 导联ST 段也明显压低(镜像现象)。提示下壁心肌梗死（STEMI）。 急性冠脉综合征心肌坏死标志物 心肌损伤标志物升高提示急性心肌梗死 正常妊娠期因横膈升高，心脏位置改变，可能出现QⅢ及T波倒置，在妊娠后期较多见。 如存在CTn增高，需考虑心肌缺血。即使是先兆子痫孕妇也应考虑。避免诊断延迟，因为相关症状会被认为与妊娠有关。 妊娠期急性冠脉综合征 超声心动图用于判断室壁运动异常。 运动负荷心电图或运动超声心动图可用于稳定性心绞痛患者。 不使用放射性核素检查，避免胎儿辐射。 严重产后出血，失血性休克，也可能导致肌钙蛋白水 平升高、缺血性心电图改变和左室壁运动异常。 急性冠脉综合征鉴别诊断 1.主动脉夹层：主要表现为突发剧烈的胸背部撕裂样疼痛。 急性冠脉综合征鉴别诊断 2.肺动脉栓塞：主要表现为呼吸困难、胸痛、晕厥等。 急性冠脉综合征鉴别诊断 3.先兆子痫：指在高血压、蛋白尿基础上，出现头痛、眼花、恶心、呕吐、上腹不适等症状。 4.其它：急腹症，胃食管反流，肋间神经痛，肋软骨炎等。 妊娠期ACS药物治疗 美国药物和食品管理局（FDA）按药物危害性制定的分级标准 A级：经临床对照研究，无法证实药物在早期妊娠与妊娠中晚期对胎儿危害作用，所以对胎儿伤害可能性最微小。是没有致畸性的药物。 B级：经动物实验研究未见对胎儿的危害。无临床对照实验，没有得到有害证据。可在医生观察下使用。 C级：动物实验表明对胎儿有不良影响。由于没有临床对照实验，只能在充分权衡药物对孕妇的好处、胎儿潜在的利益和对胎儿的危害情况下，谨慎使用。 D级：有足够的证据证明对胎儿有危害性。只有在孕妇有生命威胁或患严重疾病，而其他药物又无效的情况下考虑使用。 X级：各种实验证实会导致胎儿异常。除了对胎儿造成的危害外，几乎没有益处。是孕前或妊娠期间禁用药物。 妊娠期