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协和医院病历管理制度 温贵英 1007182 贵阳医学院附属医院入院记录（一） 门诊号 科室：肝胆 床号：25床 医保号： 住院号：1007182 姓名：温贵英 性别：男 年龄：67岁 婚姻：已 籍贯：贵州省 民族：汉 职业：工人 工作单位：林东煤矿 家庭住址：林东煤矿 联系电话入院日期： 2007.12.21 病史采集时间：2007.12.21 病史陈诉者：患者本人病史可靠程度：可靠 抬送或步行入院：扶入病房 主诉： 右上腹疼痛2+月，加重伴黄疸10天 现病史：入院前2+月患者不明原因出现右上腹疼痛不适，为隐痛，能忍受，无放射痛及牵涉痛，无恶心呕吐，无发热、畏寒及腹胀、腹泻，等,遂到当地医院治疗，给予输液（具体不详）后仍疼痛稍减轻。10天前右上腹疼痛加重，为持续性疼痛，伴黄疸，无发热、畏寒，予抗炎等治疗后疼痛无缓解。为求进一步诊治，今来我院诊治，门诊以“腹痛原因”收入我科。病后精神，睡眠差，饮食减少，大便未见异常，小便色(转 载 于:wWw.zAIdian.cOM 在 点 网:协和医院病历管理制度)黄。 既往史：无肝炎、结核、伤寒病史；无外伤手术史；无药物及食物过敏史；免疫接种史不 祥；无糖尿病、冠心病史及高血压病史。无输血史 过敏史：无 过敏原（含药物）： 无 外伤史：无 手术史：无预防接种史：不详 传染病史：无 个人史：出生地： 贵州省曾到过：未到过疫区久住 吸烟： 18年， 每日10支，戒烟0年， 饮酒：40年，每日2两，戒酒0年 其他：无异常 婚姻史：已婚，配偶健在；育有1男2女，均体健 家族史：否认家族中有遗传病、传染病患者。 体 格 检 查 体温：36.5 脉搏：64次/分 呼吸：21 次/分 血压：120/70 mmHg 病容与表情自然 发育正常 营养中等 扶入病房 神志清 对答切题 其他：无特殊 皮肤粘膜：色泽重度黄染 无皮疹无出血点无发绀 无皮下结节或肿块 无水肿 皮肤弹性正常 皮肤湿度正常无蜘蛛痣 浅表淋巴结未扪及肿大 头部：头颅五官外形正常 眼睑无浮肿 眼球无外凸结膜无充血巩膜无黄染 角膜透明 双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm 对光反射灵敏 耳正常 鼻正常鼻翼无煽动 鼻旁窦无压痛 口唇无紫绀 口腔粘膜无溃疡 无龋齿舌体活动灵活 咽部无充血 扁桃体无肿大 其他：右侧面部肌肉不自主抽动。 颈 部：颈软 颈静脉无怒张 颈动脉搏动正常 气管居中甲状腺不大其他：正常 胸 部：胸廓对称 胸壁静脉无曲张 男性乳房，未扪及包块 胸骨压痛：无 其他：正常。 肺 部：视：呼吸动度均等 肋间隙无增宽 触：双侧呼吸动度均等语颤正常 无胸膜磨擦音皮下无捻发感 其他：正常。 叩：肺上界正常 肺下界正常 听：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。 心脏：视：心前区无隆起 心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内侧0.5 cm 搏动范围为0.5cm 剑下未见心脏搏动 触：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内侧0.5 cm 无抬举感 无震颤 无心包磨擦感 叩：心相对浊音界正常 听：心率64次/分 节律齐 心音有力各瓣膜区未闻及病理性杂音 无奔马律及额外心音 腹部：详见专科情况。 视：腹平，腹式呼吸减弱腹壁静脉无曲张，未见胃肠型和蠕动波 触：全腹腹壁柔软，右上腹部压痛明显，有反跳痛及轻度肌紧张。腹部其余部位无压痛及反跳痛无波动感，无包块，胆囊未触及，Murphy征（—），脾脏未触及 叩：肝上界右锁骨中线正常，肝肾区叩痛，腹部移动浊音阴性，脾浊音正常。 听：肠鸣音减弱。其他：无特殊。 肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢：脊柱无畸形，无侧弯，无压痛，无杵状指（趾），下肢静脉：无曲张。四肢关节活动灵活，无水肿，肌肉无萎缩。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况（病历摘要）：皮肤巩膜重度黄染。腹平,未见肠型蠕动波及腹璧静脉曲张。右上腹部压痛明显，有反跳痛及轻度肌紧张。腹部其余部位无压痛及反跳痛。肝、胆、脾未扪及，Murphy征（-）。肝浊音界存在，肝区、双肾区无叩击痛。移动性浊音（—），肠鸣音4次/分，未闻及异常血管杂音。 实验室检查与特殊检查：CT考虑胆囊癌并肝脏浸犯可能，胆囊结石；肝内多发结节，转 移待排；胆系扩张，总胆管占位可疑；腹膜后多发肿大淋巴结；少量腹水 外院腹部超示：结石性胆囊炎。 最后诊断： 初步诊断：腹痛原因：1 胆囊癌 ？ 2 慢性结石性胆囊炎急性发作 住院医师签名： 宋海良 上级医师签名： 病历完成时间：2007年12月21日（上/下）午9时30 分 篇二：上蔡协和医院住院患者病案管理规定 上蔡协和医院 关于对