整形病例范文1.doc

第二十四节　整形外科病历 　　一、整形外科病因历书写要求 　　（一）病史　同普通外科病历，但应注意询问下列各项： 　　1.新鲜创伤?受伤原因、时间，急救处理及治疗经过等。 　　2.后天畸形　依其原因可分为：①烧伤后畸形：烧伤原因、日期、深度、面积、部位、早期治疗，Ⅲ度烧伤植皮时间，创面与供皮区愈合情况，出院时功能恢复程度。②创伤后畸形：负伤原因，早期处理经过，有无感染，创口愈合时间及愈合情况。③感染后畸形：感染原因、时间、治疗经过及愈合情况。④肿瘤：发病年龄，职业，发病时间及经过。 　　3.先天畸形?家族中有无类似畸形，母亲在怀孕期及围产期有无异常情况，如风疹等病毒性感染。 　　4.局部病变对功能与外貌要求恢复到何种程度。 　　5.以往若施行过手术，应询问手术前病变，手术次数、时间、经过、麻醉，手术后创面愈合及效果（包括有无并发症）。 　　6.询问患者对功能、外貌要求恢复到何种程度。 　　（二）体格检查　除与普通外科检查相同外，应特别注意下列各项： 　　1.一般检查　①注意全身皮肤的质与量：质的方面如皮肤色泽、毛发分布、皮下组织多寡、有无皮肤病等，量的方面发健康皮肤的面积大小等。②注意全身各处疤痕的分布、面积大小，有无增生与形成疤痕疙瘩倾向，以及可供利用的供皮区等。③先天性畸形，应特别注意有无内脏及其他部位畸形。 　　2.局部检查　①局部畸形的范围与其性质（如组织移位、增生或缺损等