白喉、百日口咳流脑、乙脑个案调查表.docVIP

白喉病例个案调查表 县（区）： 病例编码 L0A□□□□□□□□□ 年 度： L0B□□□□ 1.编号 病例编码 L1A □□□ 调查日期年月日 L1B □□/□□/□□ 调查单位 调查人员 2.基本情况 病人姓名 儿童患者家长姓名 电话 性别 1.男 2.女 L2A □ 出生日期年月日 L2B □□ /□□/□□ 户籍地址 现住址 外来人口 1.是 2.否 L2C □ 来当地日期 L2D □□/□□/□□ 患者单位(机关、厂矿、农村、托幼机构、学校等) 职业 L2E □ （1）幼托儿童