天津市病历书写细则.docVIP

天津市中医中西医结合病历书写细则 一、基本要求 1.病历书写应当客观、及时、真实、准确、完整。 2.书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。门、急诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3.病历书写应当文字工整，字迹清楚，表达准确,语句通顺，文字语言应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 4.书写过程中出现错字时，应当用双线划去错误处，杜绝采用刮、粘、贴、涂等方法掩盖或去除原来字迹。书写病历者本人可用蓝笔划双线，之后接写正确内容；上级医师阅改发现之错误用红笔划双线，在横线上写正确部分；无论因何故修改病历，每页病历纸最多两处，超出者需重新抄写。上级医师阅改病历需在48小时内完成，并签字。原则错误，均需立即重抄。 5.病历书写者应是在本医疗机构合法执业的医务人员，实习、进修、试用期的医务人员书写的病历，均要经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签字确认。 6.因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。 7.下列情况应当由医务人员向患者或其家属交待其必要性和相关的危险性，由病人或家属签字认可。如患者本人有能力签字时，最好由本人签名确认。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。 一