护理文书书写规范和要求标准.pptVIP

护理文书书写规范神经内科 左艳 相关重要文件 2010.7卫生部文件《护理病历书写与规范》。 ?要求：内容与病历资料有机结合、相互统一避免重复和矛盾。应客观、真实、准确、及时、规范。原则：简化、实用。 ?内容：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 ? 2010年11月省卫生厅下发关于废止《临床 护理文书规范（专科篇)》的通知。 ? 2012.11护理部下发”护理文书书写规范、护理文书归档质量考评标准。 主要内容 临床护理文书的作用 临床护理文书书写基本要求 临床护理文书管理基本原则及制度 体温单的书写要求 首次护理记录单的书写要求 专科护理单的书写要求 护理记录单的书写要求 一、临床护理文书的作用 1、反映患者病情表展和动态变化。 2、反映患者住院期间的医疗护理过程。 3、在医疗护理团队内部各成员之间件达 、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案 的重要依据。 一、临床护理文书的作用 4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为。 5、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中， 进一步明确了临床护理文书的法律地位。根据《 医疗事故处理条例》规定，体