培训课件_中医病案书写.pptVIP

七、住院病历书写 现病史： 围绕主诉，系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生→发展→变化和诊治经过。记录的内容要求准确具体，避免流水账式的记录，具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。 七、住院病历书写 现病史：内容应包括： ①起病情况：发病可能的病因和诱因、起病时间（主症的出现、发展、加重）的缓急、前驱症状，伴随症状。 ②诊治情况：如果入院前经过诊治，应详细记录与本病有关重要检查结果及主要治疗方法(药物名称、用量、用法、使用时间、效果或其他治疗等) 。诊断名称应加引号。 ③现在症，结合中医“十问”，记录目前情况。 七、住院病历书写 既往史：包括以下内容： ①既往健康情况。 ②患过哪些疾病。如传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间顺序记录诊断、治疗情况。 ③预防接种、手术、外伤、中毒及输血史等。 七、住院病历书写 个人史： ①患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。 ②居住环境和条件。 ③生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度，性格特点。 ④过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。 ⑤其他重要个人史。 过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。 七、住院病历书写 婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为：（p155） 家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲