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乡村医生执业 附件2 乡村医生执业注册申请表 姓名 张× 性别 男 民族 壮族 出生 年月 1965年12月 照片 初始 学历 高中 最高 学历 大专 政治 面貌 党员 从事乡村医生时间 20 执业机构名称 南宁市邕宁县大塘镇那桐村卫生室 身份证号码 45000000000 个人简历 （填写初 中毕业后 的经历） 原乡村医 生证书颁 发部门及 编号 邕宁县卫生局，证书编号：1234 何时何地 参加继续 医学教育 或培训， 是否取得 合格证书 在广西药科学校参加药科大专函授班学习，并取得结业证书。 受过何种奖 励或处分 无 参加本次执 业注册前培 训情况 脱产培训7天 年 月 日（章） 拟聘任机构 意见 同意 年 月 日（章） 执业注册考 核、考试情况 合格 年 月 日（章） 成 绩 78分 年 月 日 乡镇卫生院 初审意见 同意 年 月 日（章） 县级卫生行政部门准予注册的意见（如准予注册、填写证书编号） 准予注册 证书编号：1234 年 月 日（章） 4