根本原因析进行步骤.ppt

1999/12/8 根本原因分析進行步驟 PSI 王博彥 2006/05/13 根本原因分析(Root Cause Analysis；RCA) 為回溯性之失誤分析,已於工業界運用近20年，特別是在高風險產業如核電、飛安界等 以往醫療界仰賴量性流病調查，但此對鮮少發生的不良事件不適用 醫療界起步較晚，以美國為例，JCAHO 1997年才引用至醫院調查不良事件 行為模式與犯錯理論 進行RCA的好處 改善傳統只針對單一事件做解決，治標不治本的缺點。 協助組織找出作業流程中及系統設計上的風險或缺點，並採取正確的行動。 藉由組織間經驗分享，使分析後得到的資訊、經驗及知識得以被同業間參考，可先做事前的防範，預防未來不良事件的發生。 分析過程中可瞭解組織缺乏那些資料基礎，包括需要補強做那些相關文獻探討及資料蒐集，以建構完整的資料庫。 進行RCA的主要目標是要發掘 發生什麼事? 事情為什麼會進行到此地步? 如何可預防再發生類似事件? 進行RCA的時機-異常事件嚴重度評估準則﹝SAC﹞ 嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-1 嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-2 嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-3 ＲＣＡ進行階段 第一階段：進行RCA前的準備 步驟一:組織一個小組(Organize a team） 相關流程之一線工作人員 審慎考量是否納入與事件最直接的關係人 最好不超過十人,必要時