表功12.新生儿皮肤风险评估.docVIP

新生儿皮肤风险评估单 住院号 床号 姓名 性别 日龄 入院时间 诊断： 上报时间 一般 情况 □4胎龄＜28周 □3胎龄＞28周 胎龄＜33周 □2胎龄＞33周 胎龄＜38周 □1胎龄＜38周 意 识 状 态 □4完全受限 由于意识减弱或处于镇静状态对疼痛反应迟钝(没有退缩、抓、呻吟、血压升高或心率升高) □3严重受限 仅对疼痛刺激有反应（退缩、抓、呻吟、血压升高或心率升高) □2轻度受限 昏睡 □1不受限 警觉的和活跃的 移 动 □4完全受限 没有辅助下身体或肢体完全不能移动 □3严重受限 身体或肢体位置偶尔轻微的改变，但不能独自频繁改变 □2轻度受限 能独自频繁但只能轻微的改变身体或肢体位置 □1不受限 没有辅助下能频繁的改变位置（如转头） 活 动 □4完全受限 在辐射台上使用透明塑料薄膜 □3严重受限 在辐射台上不使用透明塑料薄膜 □2轻度受限 在暖箱里 □1不受限 在婴儿床上 营 养 □4完全受限 禁食需静脉输液 □3严重受限 少于满足生长需要的奶量（母乳／配方奶） □2轻度受限 管饲喂养能满足生长需要 □1不受限 每餐奶瓶／母乳喂养能满足生长需要 潮 湿 □4完全受限 每次移动或翻身，皮肤都是潮湿的 □3严重受限 皮肤时常潮湿但不总是潮湿，每班至少更换一次床单 □2轻度受限 皮肤偶尔潮湿，每天需加换一次床单 □1不受限 皮肤通常是干燥的，床单