新生儿重度窒息(死亡)病例评审表.docVIP

新生儿重度窒息（死亡）病例评审表 _____ _____省 ____________市州 __ _____县市区 单位名称_______________ 填表人___ ____ 填表时间 新生儿家长联系方式： 医院等级（或相当于）： ①Ⅲ甲 ②Ⅲ乙 ③Ⅱ甲 ④Ⅱ乙 ⑤Ⅰ甲 ⑥Ⅰ乙 病历号：产科 儿科 资料来源： ①产科病历 ②儿科病历 ③产、儿科病历 ④其他 一、母亲妊娠与分娩情况 母亲年龄： 周岁 本次分娩为第 胎，第 产 既往自然流产 次，人工流产 次 既往死胎、死产次数 次，引产 次 既往早产 次 既往先天畸形：①无 ② 有，畸形名称 既往遗传代谢病：①无 ② 有，疾病名称 本次妊娠是否做了完整的产前检查？ ①是， 次 ② 否 9．本次妊娠期间有无并发症/合并症？ ①无 ② 有，并发症/合并症名称