终末住院病历质量评价用表.docVIP

合川区第二人民医院终末住院病历质量评价用表 科室： 住院号： 患者姓名： 性别： 上级医师：○正高（○副高）： 主治： 住院医师： 评价项目 及分值 评价内容 扣分标准 存在问题及扣分 病案首页5分 各项目填写完整、正确、规范 某项未填写、填写不规范、填写错误0.5分/项 一般项目 1分 一般项目（共13项，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述及陈述者与患者关系、工作单位或现住地址） 缺项或写错或不规范的0.5分/项 主诉 2分 1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断 主诉超过20个字，未导出第一诊断的扣1分 2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的扣1分 现病史 8分 1.起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因扣1分 2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述 部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚的扣1分/项 3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征的扣1分 4.疾病发展情况