河北省特殊药品定点经营申请表.docVIP

特殊药品定点经营申请表 填报企业： （盖章） 联 系 人： 联系电话： 申请时间： 年 月 日 河北省食品药品监督管理局 填 报 说 明 一、本表填写必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰，涂改无效。 二、企业基本情况 经营方式：批发或零售。 申报定点类别：区域性麻醉药品和第一类精神药品批发 第二类精神药品制剂批发 第二类精神药品制剂零售 第二类精神药品原料药批发 罂粟壳批发 罂粟壳零售 医疗用毒性药品批发 医疗用毒性药品零售 第一类药品类易制毒化学品 销售额及利税：填报前三年情况 企业名称 机构编码 地 址 邮政编码 许 可 证 编 号 许 可 证 有效期至 年 月 经营范围 经 营 方 式 申报定点 类 别 固定资产 原值(万元) 年销售 额 （万元） 年利税 (万元) 年销售 额 （万元） 年利税 (万元) 年销售 额 （万元） 年利税 (万元) 法人代表人 固定电话 单位传真 企业负责人 固定电话 E-mail 特殊药品 管理负责人 固定电话 移动电话 特殊药品采购人员 电话及身 份证号码 特殊药品经营部门 及电话 科室及 电 话 企 业