ACS相关的特殊心电图表现.ppt

ACS相关的特殊心电图表现 * * 内 容 急性冠脉综合症(ACS) 发病率高，死亡率高，严重威胁患者的生命与健康，早期、准确的识别和诊断，对于制定合理治疗方案大有裨益。心电图作为最为简单便捷的检查手段在ACS的诊断过程中有着无法替代的作用，对于经典的ACS心电图改变，例如ST段弓背抬高、ST段水平压低等，我们都能较好的给予识别，但是除了ACS常规的心电图改变之外，在发病过程中可见到一些特殊的心电图表现，这些特殊的心电图表现或容易被忽视、轻视，或不易被正确识别，由此可能会造成ACS治疗的延误，从而导致不良临床后果，因此需要加强特殊心电图表现的认识，避免误诊、漏诊[1，2]。本章节主要介绍如下几种ACS相关的特殊心电图表现。 WS在1982年由荷兰心电大师Hein Wellens首次描述[3]，其团队在研究不稳定心绞痛患者心电图改变中，发现一类特殊T波改变，这类患者冠脉狭窄严重，如未能早期处理病变血管，75％的患者一周内进展为心肌梗死。1996年Tikian首次引入WS定义不稳定心绞痛患者无症状期T波异常改变。目前普遍接受的WS定义为：部分ACS患者中，心绞痛发作时出现胸前导联(V2-V3导联为主)的T波倒置，不伴明显ST段移位，或原有的T波倒置加深或变为直立（伪改善），当心绞痛发作终止后反而出现T波进一步对称性深倒置或双向，持续时间数小时至数周的现象称为WS。因为T波改变因其由严重的左前降支冠脉近端狭窄引起，故又称左前降支T波综合征。2009年ACC/AHA发表的心电图标准化与解析建议将上述T波改变归为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）中的缺血后T波改变（不伴QRS波及ST段改变）[4]。晚近有学者[5]将下壁导联出现的WS样心电图改变的患者进行临床研究，其结论提示：下壁导联的WS心电图改变同样可以预测右冠脉或者回旋支的重度狭窄。如果未来相关循证证据进一步 丰富，经典的WS概念可能会因此改变。 目前对于经典WS的诊断标准包括：①心绞痛病史②心肌酶学正常或仅轻微升高（＜2倍正常值）③T波在V2、V3导联呈双支对称性深倒置，少数可扩延至V1、V4-V6导联或V2、V3导联T波呈正负双向④无症状时ECG出现上述表现⑤无心前区病理性Q波、心前区无R波丢失、⑥ST段正常或轻微上抬（＜1mm）。 1、wellens综合征（WS） 图为一例典型WS患者心电图改变，为45岁男性，肌钙蛋白阴性，冠脉造影提示前降支95％狭窄，给予植入支架治疗，随访数周后前壁T波改变仍未恢复。 ?根据心电图表现分为两种类型：一种为T波倒置（见图2中A），另一种为T波正负双向（见图2中B），根据既往国外研究统计，T波倒置类型约占75％左右，目前尚缺乏国内患者相关研究数据。 ?WS心电图改变产生的确切机制未完全阐明，可能与下列因素有关：①心肌顿抑与心肌冬眠：多数学者认为，当左室前壁心肌缺血严重时，可引起T波特征性改变，而T波的演变则反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。随着心肌缺血的改善，T波倒置程度逐渐变浅，室壁运动障碍得到改善。②部分病人可出现心肌损伤标记物轻度增高，说明心肌有损伤、坏死，这种损伤、坏死因程度较轻，不足以引起QRS波及ST段像ST段抬高型心梗那样的动态演变过程，只能引起T波的特征性演变，是心肌梗死的一种特殊类型。此种看法有待于 进一步研究证实。　? 对于此类心电图改变具有以下意义：①占临床急性心肌缺血行PCI治疗的13％-20％，而占不稳定性心绞痛患者14-18％②常常提示前降支近端高度狭窄（大于50％）③如果不及时处理，从发病到大面积前壁心梗出现的平均时间为8.5天，是尽早行PCI治疗的指征。 　? de Winter心电图改变2008年由de Winter[6]首先提出，发表于新英格兰杂志。多提示前降支次全或完全闭塞，但心电图无ST抬高，仅仅出现持续ST压低及T波对称高尖，在前降支闭塞患者中有2％的患者出现此类心电图改变。Verouden等[7]在随后的研究中也得出上述类似的结论。　? 其心电图特点如下：①V1-V6导联ST段压低》0.1mv（上斜型）②胸导联T波高耸，并对称③这种ST段压低和T波改变可持续60-90min，但不演变为ST段抬高型心肌梗死?④其他表现：aVR导联J点抬高0.2-2mm和/或下壁导联的ST段中度压低。　? 关于该心电图表现的临床研究较少，部分小样本研究[7]提示：其在前壁心梗患者中有2％的发生率，患者多为青壮年伴高脂血症。冠脉造影多前降支完全或次全闭塞，多伴有侧支循环，无左主干病变。其发生的具体机制不明，多考虑与罪犯血管侧支循环有关。　? 图3中为一例典型de Winter心电图改变的患者，其冠脉造影提示前降支次全闭塞，在经过急诊PCI