小际天使基金资助申中请表.docVIP

“小天使基金”资助申请表 编号： No.： 患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 通信地址： 省 市（县） 联系人： 电话/手机： 邮编： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 “小天使基金”资助申请表由中国红十字基金会“小天使基金”资助评审办公室（以下简称评审办公室）印制并负责解释； “小天使基金”资助对象为0-14周岁具有中国国籍的贫困白血病儿童； 患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； 本申报表的递交并不表明肯定获得资助； 评审办公室负责所有申报资料的审核和建档工作； 得到资助的白血病儿童，其资助款的拨付由评审办公室负责协调； 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款； 获得资助的患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。 我确认已